의료사고, 왜 진료기록 확보가 가장 먼저인가 — 사본 청구권부터 증거보전·문서제출명령까지

가족이 갑자기 잘못되었거나 수술 후 예상하지 못한 결과가 생겼을 때, 대부분은 먼저 병원을 찾아가 설명을 요구합니다. 담당 의사와 면담하고, 원무과에 항의하고, 답변을 기다리다 몇 달이 흘러갑니다. 그러나 의료분쟁에서 가장 먼저 해야 할 일은 항의도 면담도 아닌 진료기록 확보입니다. 무슨 일이 있었는지를 기록한 자료는 사실상 진료기록뿐이고, 그 기록은 전부 병원이 가지고 있기 때문입니다. 환자 측이 아무리 억울해도 기록 없이는 무엇이 잘못되었는지조차 특정할 수 없습니다. 이 글에서는 진료기록을 받을 법적 권리의 범위, 실제로 무엇을 어디까지 받아야 하는지, 왜 시간을 끌면 불리해지는지, 그리고 병원이 주지 않을 때 쓸 수 있는 법적 수단을 정리해 드립니다.

의료분쟁의 승패는 결국 진료기록에서 갈립니다

의료소송이 다른 손해배상 소송과 결정적으로 다른 점은 증거가 한쪽에만 몰려 있다는 것입니다. 교통사고라면 블랙박스와 현장 사진이 있고, 계약 분쟁이라면 계약서와 송금 내역이 양쪽에 남습니다. 그러나 의료행위는 환자가 마취되어 의식이 없거나 전문 지식이 없는 상태에서 이루어지고, 그 과정을 기록하는 주체도 상대방인 의료진입니다. 환자가 기억하는 것은 "수술 후 상태가 나빠졌다"는 결과뿐이고, 그 사이에 어떤 판단과 처치가 있었는지는 진료기록을 보기 전에는 알 수 없습니다.

그래서 의료소송에서 변호사가 가장 먼저 하는 일도 진료기록 검토입니다. 활력징후가 언제부터 무너졌는지, 그 신호에 의료진이 몇 분 만에 반응했는지, 검사 결과가 나온 시각과 조치가 이루어진 시각의 간격이 얼마인지, 응급 상황에서 당직의가 호출되었는지 같은 시간의 흐름이 곧 과실의 증거가 됩니다. 이런 정보는 오직 기록에만 남습니다. 기록을 확보하지 못한 상태에서 하는 상담은 "억울하다"는 사정만 듣는 데 그칠 수밖에 없고, 소송을 걸어야 할지 말아야 할지조차 판단할 수 없습니다.

반대로 말하면, 기록만 제대로 확보하면 소송까지 가지 않고도 결론이 나는 사건이 상당수입니다. 검토 결과 의료진의 처치가 표준에 부합했다면 무리한 소송으로 시간과 비용을 낭비하지 않을 수 있고, 명백한 문제가 확인되면 그 자료를 근거로 협상 단계에서 해결되기도 합니다. 진료기록 확보는 소송의 준비가 아니라, 소송을 할지 말지를 판단하기 위한 전제입니다.

진료기록을 받을 권리는 법에 보장되어 있습니다

병원에서 "내부 자료라 못 드린다", "소송하려는 것 아니냐"며 난색을 표하는 경우가 있습니다. 그러나 진료기록 사본 발급은 부탁이 아니라 법으로 보장된 권리입니다.

누가 청구할 수 있나 — 환자 본인과 가족·유족

의료법 제21조 제1항은 환자가 의료인·의료기관의 장 및 그 종사자에게 본인에 관한 기록의 열람이나 사본 발급을 요청할 수 있고, 정당한 사유가 없으면 이를 거부하여서는 아니 된다고 정하고 있습니다. 이유를 설명할 필요도 없고, 소송에 쓸 것인지 밝힐 의무도 없습니다. 신분증을 지참해 원무과나 의무기록 담당 부서에 사본 발급 신청서를 제출하면 됩니다. 사본 발급에는 수수료가 들지만, 항목별 상한이 정해져 있어 병원이 임의로 과도한 비용을 요구할 수는 없습니다.

실무에서는 열람이 아니라 반드시 '사본 발급'을 받으시기 바랍니다. 현장에서 잠깐 훑어보는 것으로는 아무것도 남지 않고, 나중에 전문가 검토를 받을 수도 없습니다.

환자가 사망했거나 의식이 없는 사건이야말로 기록이 절실한데, 이때는 청구 자격이 문제 됩니다. 의료법 제21조 제3항은 환자의 배우자, 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속, 그리고 배우자와 직계 존비속이 모두 없는 경우의 형제·자매가 일정한 서류를 갖추면 기록을 받을 수 있도록 하고 있습니다.

필요한 서류는 상황에 따라 다릅니다. 환자가 의사표시를 할 수 있는 상태라면 환자 본인의 동의서와 친족관계를 증명하는 서류(가족관계증명서 등), 청구인의 신분증이 필요합니다. 환자가 사망하거나 의식불명 등으로 동의할 수 없는 상태라면 동의서 대신 사망진단서나 진단서 등 그러한 상태임을 증명하는 서류를 제출하면 됩니다. 병원 창구에서 "가족은 안 된다"고 잘라 말하는 경우가 있으나, 이는 법에 명시된 요건을 갖추면 응해야 하는 사항입니다.

병원이 거부하거나 일부만 내줄 때

정당한 사유 없는 거부는 그 자체가 의료법 위반이며, 벌칙과 행정처분의 대상이 됩니다. 다음 순서로 대응하시기 바랍니다. 첫째, 구두 요청에 그치지 말고 청구 대상 기록을 구체적으로 특정한 서면으로 청구하고 접수 사실을 남깁니다. 필요하면 내용증명우편으로 보냅니다. 둘째, 그럼에도 응하지 않으면 의료기관 관할 보건소에 의료법 위반으로 민원을 제기합니다. 실무상 이 단계에서 발급되는 경우가 많습니다. 셋째, 그래도 해결되지 않으면 뒤에서 볼 법원의 증거보전 절차로 넘어갑니다.

거부보다 흔한 문제는 일부만 주는 것입니다. 요약된 '진료확인서'나 몇 장짜리 경과기록만 내주고 나머지는 누락하는 경우가 적지 않습니다. 그래서 청구서에는 "○년 ○월 ○일부터 ○월 ○일까지의 진료기록 일체"라고 쓰되, 아래에서 정리할 개별 항목을 빠짐없이 나열하는 것이 안전합니다.

무엇을, 어디까지 받아야 하는가

'진료기록'이라는 한 덩어리의 문서가 따로 있는 것이 아닙니다. 여러 종류의 기록이 나뉘어 관리되므로, 항목을 지정하지 않으면 반드시 빠지는 것이 생깁니다.

청구서에 다음 항목을 빠짐없이 적으시기 바랍니다.

• 입·퇴원기록지, 경과기록지, 의사 지시기록(오더지) — 의료진의 판단과 지시가 시각별로 남는 핵심 자료입니다.

• 간호기록지와 활력징후 기록 — 실무상 가장 중요한 기록입니다. 환자 상태의 악화 시점과 그것을 누가 언제 인지했는지가 여기서 드러납니다.

• 수술기록지, 마취기록지, 회복실 기록 — 수술 시작·종료 시각, 집도의와 참여 의료진, 출혈량, 마취 중 활력징후가 담깁니다.

• 검사 결과지와 판독 소견서 — 혈액검사, 병리조직검사, 심전도 등의 결과와 함께 검사 시행 시각·결과 보고 시각이 중요합니다.

• 투약기록(약물 투여 기록)과 처방전 — 약물의 종류, 용량, 투여 시각을 확인합니다.

• 응급실 기록과 협진(타과 의뢰) 기록

• 수술·시술 동의서와 설명 관련 기록 — 설명의무 위반을 다툴 때 출발점이 됩니다.

• 이전 병원과 전원 병원의 기록 — 사건 전후의 경과를 비교하려면 한 병원의 기록만으로는 부족합니다.

여기에 더해 반드시 챙겨야 할 것이 영상자료와 전자의무기록의 수정 이력입니다. CT·MRI·엑스레이 같은 영상은 종이 사본으로 나오지 않습니다. 반드시 영상 원본 파일을 CD 등 저장매체로 받고, 판독 소견서를 함께 청구해야 합니다. 감정 단계에서 영상 원본은 필수 자료입니다.

또 하나 놓치기 쉬운 것이 전자의무기록의 작성·수정 이력입니다. 오늘날 대부분의 병원은 전자의무기록을 사용하고, 이 시스템에는 누가 언제 무엇을 입력하고 수정했는지가 로그로 남는 것이 일반적입니다. 출력된 기록만 보면 매끄러워 보이지만, 사고 발생 이후에 소급해 기재되거나 내용이 바뀐 흔적은 이 이력에서 드러납니다. 따라서 청구할 때 "수정 전·후 기록 전부와 그 이력을 포함하여"라는 문구를 넣어 두시기 바랍니다.

수술실 CCTV 영상 — 시간이 가장 촉박합니다

2023년 9월부터 시행된 의료법 제38조의2에 따라, 전신마취 등으로 환자가 의식이 없는 상태에서 수술하는 의료기관은 수술실 내부에 폐쇄회로 텔레비전을 설치해야 하고, 환자나 보호자가 요청하면 정당한 사유가 없는 한 수술 장면을 촬영해야 합니다. 촬영된 영상은 수사·재판 관련 기관의 요청, 한국의료분쟁조정중재원의 조정·중재 절차, 또는 환자와 수술에 참여한 의료인 전원의 동의가 있는 경우에 열람·제공될 수 있습니다.

문제는 보관 기간이 30일 이상으로 매우 짧다는 점입니다. 열람이나 제공을 요청하면 그 절차가 끝날 때까지 보관되지만, 아무 조치 없이 한 달이 지나면 영상은 사라집니다. 수술 중 문제가 의심되는 사건이라면 다른 무엇보다 먼저 수술실 영상의 보존과 열람을 서면으로 요청하셔야 합니다. 이 한 가지 때문에라도 "일단 병원 설명을 들어 보고 나서"라는 판단은 위험합니다.

왜 '가능한 한 빨리'여야 하는가

진료기록은 영원히 남는 자료가 아닙니다. 의료법 제22조 제2항과 의료법 시행규칙 제15조는 기록별로 보존기간을 달리 정하고 있습니다. 진료기록부와 수술기록은 10년이지만, 간호기록부·검사 소견기록·방사선 사진과 그 소견서는 5년, 환자 명부는 5년, 진단서 부본은 3년, 처방전은 2년에 불과합니다. 즉 사고 발생 후 5년이 지나면, 정작 과실 판단의 열쇠를 쥔 간호기록과 영상자료가 적법하게 폐기되어 있을 수 있습니다. 민사상 손해배상청구권의 소멸시효가 남아 있어도 증거가 없으면 소용이 없습니다.

더 현실적인 이유는 기록이 '정비'될 수 있다는 점입니다. 의료법 제22조 제3항은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재·수정하는 것을 금지하고, 이를 위반하면 형사처벌과 자격정지 처분의 대상이 됩니다. 그럼에도 실무에서는 환자 측이 문제를 제기한 뒤에 기록이 보강되거나 미비했던 부분이 채워지는 사례가 드물지 않게 다투어집니다. 병원에 항의하기 전에 기록부터 받아 두는 것이 원칙인 이유가 여기 있습니다. 분쟁의 의사를 드러내는 순간 상대방은 방어 태세로 전환하고, 그 뒤에 받은 기록은 이미 한 차례 걸러진 것일 수 있습니다.

병원이 주지 않거나 이미 훼손되었다면

임의 청구가 막혔을 때 쓰는 법적 수단이 있습니다. 두 가지를 구별해 두시기 바랍니다.

소송 전에도 가능한 '증거보전 신청'

민사소송법 제375조는 미리 증거조사를 하지 않으면 그 증거를 사용하기 곤란할 사정이 있는 경우, 당사자의 신청으로 법원이 먼저 증거조사를 할 수 있도록 하고 있습니다. 의료분쟁에서 가장 널리 쓰이는 실무 수단이 바로 이 진료기록에 대한 증거보전입니다.

핵심은 소를 제기하기 전에도 신청할 수 있다는 것입니다(같은 법 제376조). 아직 과실이 있는지조차 모르는 단계에서, 기록이 변조·폐기될 위험을 이유로 법원에 신청하면 됩니다. 신청이 받아들여지면 법원이 병원에 대한 검증과 문서 사본 확보 절차를 진행하는데, 통상 사전 고지 없이 집행되어 기록을 있는 그대로 확보할 수 있다는 점에서 임의 청구와 결정적으로 다릅니다. 병원이 자발적으로 사본을 내주지 않는 사건, 기록에 손을 댈 우려가 있는 사건, 수술실 영상처럼 곧 폐기될 자료가 있는 사건에서 우선적으로 검토합니다.

소송 중이라면 '문서제출명령'

이미 소송이 진행 중이라면 민사소송법 제344조 이하의 문서제출명령을 신청합니다. 법원이 병원에 특정 문서의 제출을 명하는 절차입니다. 여기서 중요한 것은 불응했을 때의 효과입니다. 민사소송법 제349조는 당사자가 문서제출명령에 따르지 않으면 법원이 그 문서의 기재에 관한 상대방의 주장을 진실한 것으로 인정할 수 있다고 정하고 있고, 제350조는 상대방의 사용을 방해할 목적으로 문서를 훼손하거나 사용할 수 없게 한 경우에도 같도록 하고 있습니다. 기록을 감추는 것이 오히려 불리하게 작용할 수 있는 구조입니다.

같은 맥락에서, 기록 자체가 부실하거나 앞뒤가 맞지 않는 것도 환자 측에 유리한 사정이 될 수 있습니다. 상세히 기록할 의무는 의료법 제22조 제1항이 의료인에게 부과한 것이고, 판례도 진료기록의 기재가 없거나 신빙성이 떨어지는 경우 그로 인한 불이익을 기록 작성 의무를 부담하는 의료기관 측이 감수해야 한다는 취지로 접근하고 있습니다. 활력징후가 악화된 시간대의 간호기록이 비어 있거나, 응급 상황의 처치 시각이 기재되지 않았다면 그 공백 자체를 문제 삼을 수 있습니다.

확보한 진료기록은 이렇게 쓰입니다

기록을 손에 넣었다고 바로 결론이 나오는 것은 아닙니다. 대부분 약어와 전문용어로 된 수백 장의 자료이므로, 이를 시간 순으로 재구성해 '무엇이 언제 이루어졌어야 했는가'와 대조하는 작업이 필요합니다. 이 과정을 거쳐야 비로소 다툴 지점이 특정됩니다.

의료소송에서 환자 측은 의료진의 과실과 그로 인한 결과 발생을 증명해야 합니다. 다만 판례는 의료행위가 고도의 전문 영역에 속하고 그 과정이 의료진의 지배 아래 있다는 점을 고려하여, 환자 측이 의료행위 과정에 과실로 볼 수 있는 사정이 있었고 그 과실이 결과를 발생시킬 개연성이 있다는 점을 증명하면 인과관계를 추정할 수 있다는 기준을 제시하고 있습니다. 반대로 단지 나쁜 결과가 생겼고 달리 원인을 알 수 없다는 사정만으로 과실이 곧바로 인정되지는 않는다는 점도 분명히 하고 있습니다. 그 '개연성 있는 과실'을 짚어내는 재료가 결국 진료기록입니다.

실무 순서를 정리하면 다음과 같습니다.

1. 즉시 사본을 청구합니다. 항의나 면담보다 먼저입니다. 수술실 영상처럼 보관기간이 짧은 자료는 별도로 보존 요청 서면을 넣습니다.

2. 받은 기록의 누락 여부를 점검합니다. 페이지 번호가 건너뛰지는 않는지, 요청한 항목이 모두 왔는지, 영상 원본과 판독지가 포함되었는지 확인하고 부족한 부분을 재청구합니다.

3. 임의 청구가 막히면 증거보전을 신청합니다. 기록 훼손이나 폐기의 우려를 소명하여 법원에 신청합니다.

4. 기록을 시계열로 정리해 전문가 검토를 받습니다. 이 단계에서 소송의 실익과 쟁점이 결정됩니다.

5. 진행 경로를 선택합니다. 한국의료분쟁조정중재원의 조정, 병원과의 협상, 민사소송 중 사안에 맞는 방법을 고릅니다. 조정 절차에서도 감정부가 의료기관에 자료 제출을 요구할 수 있으므로 기록 확보의 통로가 되기도 합니다.

자주 묻는 질문

진료기록을 달라고 하면 병원이 소송하려는 줄 알고 태도가 나빠지지 않을까요?

사본 발급은 환자의 법적 권리이고, 이유를 밝힐 의무도 없습니다. 다른 병원에서 이차 소견을 받기 위해서라는 등 통상적인 사유를 말씀하셔도 무방합니다. 오히려 문제를 제기한 뒤에 청구하면 기록이 이미 정비되었을 우려가 생기므로, 분쟁 의사를 드러내기 전에 먼저 받아 두는 편이 안전합니다.

가족이 사망했는데 병원에서 유족은 못 준다고 합니다.

의료법 제21조 제3항은 환자가 사망한 경우 배우자·직계 존비속 등이 친족관계 증명서류와 사망을 증명하는 서류를 갖추어 요청하면 기록을 확인할 수 있도록 정하고 있습니다. 서류를 갖추어 서면으로 다시 청구하시고, 그래도 거부하면 관할 보건소 민원 제기와 법원 증거보전 신청을 검토하시기 바랍니다.

이미 몇 년이 지났는데 지금이라도 받을 수 있나요?

보존기간이 남아 있다면 가능합니다. 다만 기록마다 기간이 달라 진료기록부·수술기록은 10년이지만 간호기록부와 방사선 사진은 5년입니다. 시간이 지날수록 확보할 수 있는 범위가 좁아지므로 지체 없이 청구하셔야 하고, 남아 있는 기록만으로 다툴 수 있는지는 별도로 검토가 필요합니다.

기록을 봐도 무슨 말인지 하나도 모르겠습니다.

정상입니다. 진료기록은 의료진 사이의 소통을 위한 문서라 약어와 전문용어로 되어 있습니다. 중요한 것은 이해하는 것이 아니라 온전하게 확보해 두는 것입니다. 해석과 쟁점 도출은 의료소송 경험이 있는 변호사와 의료 자문을 통해 진행하면 됩니다.

기록이 사실과 다르게 적혀 있는 것 같습니다. 어떻게 하나요?

거짓 기재나 고의적인 사후 수정은 의료법 제22조 제3항 위반으로 형사처벌과 자격정지의 대상입니다. 다만 감정만으로 다투기는 어려우므로, 전자의무기록의 수정 이력, 다른 기록과의 시각 불일치, 보호자가 남긴 사진·녹취·통화기록 등 객관적 자료와의 모순을 짚어 내는 방식으로 접근합니다. 그래서 병원 방문 시점부터 보호자가 남긴 메모나 사진이 뜻밖의 증거가 되는 경우가 많습니다.

법무법인 도모가 함께하겠습니다

의료사고 상담에서 가장 안타까운 경우는 사고 자체가 아니라 시간을 놓친 사건입니다. 병원의 설명을 기다리는 사이 수술실 영상의 보관기간이 지나고, 몇 년을 고민하다 오신 사이 간호기록과 영상자료의 보존기간이 끝나 있는 일이 실제로 벌어집니다. 반대로 초기에 기록 일체를 온전히 확보해 둔 사건은, 설령 검토 끝에 다툴 실익이 없다는 결론이 나더라도 최소한 납득하고 마무리할 수 있습니다. 진료기록 확보는 소송을 하겠다는 선언이 아니라, 판단할 수 있는 상태를 만들어 두는 일입니다.

병원에서 사본 발급을 거부당하셨거나, 어떤 기록을 어떤 문구로 청구해야 하는지 막막하시거나, 이미 받은 기록에 빠진 부분이 있는 것 같아 불안하시다면 서둘러 점검해 보시기를 권합니다. 증거보전 신청이 필요한 사안인지, 지금 남아 있는 기록만으로 무엇을 다툴 수 있는지는 자료를 보아야 판단할 수 있습니다. 비슷한 상황으로 고민하고 계신다면 법무법인 도모로 문의해 주시기 바랍니다. 확보하신 자료를 시간 순으로 정리해 드리고, 추가로 받아야 할 기록과 현실적인 대응 방향을 함께 짚어 드리겠습니다.