현지조사 뒤 요양급여 거짓청구로 사기 고발·환수·업무정지가 겹쳤다면 — 착오청구 무죄와 처분 취소가 갈린 기준

조사원이 사흘 동안 차트와 수납대장을 대조하고 돌아간 뒤, 원장님 앞에는 서명한 사실확인서 한 부가 남습니다. 몇 달 뒤 업무정지 사전통지서와 환수 예정 통보가 오고, 이어서 경찰에서 사기 피의자로 출석하라는 연락이 옵니다. 상담에서 가장 먼저 듣는 말은 "직원이 날짜를 잘못 넣은 것뿐이다", "진료는 실제로 했다"입니다. 결론부터 말씀드리면 실제 진료가 있었고 청구 기준을 오해했다는 점이 자료로 뒷받침되면 사기는 무죄가 될 수 있지만, 그 무죄가 업무정지·환수·자격정지까지 자동으로 지워 주지는 않으며, 처분은 건별 반대 자료와 부당금액 재계산으로 따로 다퉈야 합니다. 요양급여 거짓청구란, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따라 업무정지 사유가 되는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우' 가운데 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 청구한 것을 말합니다. 내원일수 부풀리기, 하지 않은 처치·투약 청구, 비급여 진료 뒤 급여 이중청구, 대리처방이 대표적입니다. 이런 사건을 맡아 보면 결론은 네 군데서 갈립니다. 청구 건마다 진료가 실제로 있었는지, 속일 의사가 있었는지, 현지조사 확인서에 무엇을 적고 서명했는지, 형사 판결이 무죄 이유를 얼마나 구체적으로 남겼는지입니다. 같은 가공 내원일 청구라도 급여 기준을 오해한 의사는 무죄를 받았고, 고발액 5억 5,680만여 원이 유죄 8,103만여 원으로 줄어든 사건이 있는가 하면, 혐의없음 처분을 받고도 자격정지 2개월이 항소심에서 되살아난 사건도 있습니다. 아래에서는 사기 성립의 기준, 편취액을 다투는 방법, 확인서의 무게, 형사와 처분의 연결, 업무정지 계산, 면허와 명단공표, 불복 시한을 실제 판결을 근거로 차례로 짚어 보겠습니다.

핵심만 먼저 정리하면

1. 진료 없이 청구한 건이 섞여 있으면 고발된 금액 전부가 사기인가요 — 아닙니다. 편취액은 청구 건별로 증명되어야 합니다. 서울남부지방법원 2022. 11. 10. 선고 2020노1334 판결은 기소된 2,816건 가운데 진료기록부가 제출된 236건을 빼고 2,580회 4,881만여 원만 유죄로 인정해 징역 4월에 집행유예 1년을 선고했습니다.

2. 착오청구였다는 주장으로 무죄가 난 예가 있나요 — 있습니다. 청주지방법원 2015. 5. 22. 선고 2014노694 판결은 내원하지 않은 날짜로 처방전을 나누어 청구한 의사에게, 급여 기준을 오해한 과실일 뿐 편취의 범의를 단정할 수 없다며 무죄를 선고했고 상고도 기각되었습니다(대법원 2015도9069).

3. 형사에서 무죄가 나면 업무정지와 환수도 취소되나요 — 자동으로는 아닙니다. 서울행정법원 2019. 6. 20. 선고 2017구합60239 판결은 형사 무죄 부분의 처분사유를 부정해 84일 업무정지를 취소했지만, 서울고등법원 2022. 11. 24. 선고 2021누75742 판결은 혐의없음 처분을 받은 의사들의 자격정지 2개월을 그대로 유지했습니다.

현지조사 한 번에 절차가 다섯 갈래로 갈라집니다

거짓청구 사건은 형사 한 건으로 끝나지 않고, 서로 다른 기관이 서로 다른 법으로 다섯 가지를 따로 진행합니다. 국민건강보험공단은 부당하게 받은 요양급여비용에 상당하는 금액을 징수하고(국민건강보험법 제57조 제1항), 보건복지부장관은 1년의 범위에서 요양기관 업무정지를 명하거나(제98조 제1항 제1호) 이를 갈음해 부당금액의 5배 이하 과징금을 부과합니다(제99조 제1항). 의료인에게는 의료법 제66조 제1항 제7호에 따른 1년 이내의 면허 자격정지가 따로 나오고, 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 비율이 100분의 20 이상이면 기관 이름과 대표자 성명이 공표될 수 있습니다(국민건강보험법 제100조). 약국도 요양기관이어서 환수·업무정지·과징금·공표의 구조는 같습니다.

여기에 사기 고발이 붙습니다. 형법 제347조 제1항의 법정형은 2025년 12월 23일부터 20년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금으로 올랐고, 그 전에 끝난 행위에는 종전의 10년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금이 적용됩니다. 이득액이 5억 원 이상이면 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률 제3조에 따라 3년 이상의 유기징역, 50억 원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역입니다. 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 행위는 국민건강보험법 제115조 제4항(2년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금)에도 해당합니다.

돈의 크기는 형사보다 행정 쪽이 큰 경우가 많습니다. 서울남부지방법원 2023. 12. 6. 선고 2023고단763 판결의 한의사는 1,035회에 걸쳐 2,335만여 원을 편취한 사기로 벌금 1,000만 원을 선고받았는데, 판결문에는 그에 앞서 환수금 2,266만여 원과 과징금 1억 1,719만여 원을 납부한 사실이 적혀 있습니다. 그래서 첫 상담에서는 형사만이 아니라 다섯 절차 전체의 일정표부터 그립니다.

사기가 되는 선 — 진료가 없었고, 없다는 것을 알았는가

사기죄는 청구한 진료가 실제로 없었다는 사실과 그것을 알면서 청구했다는 고의가 함께 증명되어야 성립합니다. 법원이 고의를 읽어 내는 자료는 대개 진료기록부와 수납 내역입니다. 2023고단763 판결의 한의사는 동료 한의사들과 정기 세미나를 열어 서로 침과 부항을 놓아 준 것을 진료로 청구했습니다. 법원은 치료 반응을 연구하려는 모임이지 수진자의 치료를 목적으로 한 진료가 아니고, 세미나에서 한 시술은 진료기록부에 적지 않은 점을 들어 기망과 고의를 인정했습니다. 반면 해외 출국일에 진료한 것으로 적힌 환자 건은, 예약을 바꾼 뒤 날짜를 고치지 못한 착오라는 주장과 환자의 확인서가 맞아떨어져 증명이 부족하다고 보았습니다.

하지 않은 투약과 대리처방도 같은 기준으로 판단됩니다. 인천지방법원 2022. 6. 24. 선고 2020고정2057 판결은 한방약품을 일괄 처방만 하고 교부하지 않은 채 6,855회에 걸쳐 1,748만여 원을 청구한 한의원 원장에게 벌금 700만 원을 선고했고, 일부는 실제로 교부했다는 주장은 일지노트만으로는 받아들여지지 않았습니다(항소·상고 기각). 인천지방법원 부천지원 2021. 6. 4. 선고 2020고단4798 판결은 환자가 오지 않았는데 다른 사람이 가져온 명단과 처방전에 따라 처방전을 내주고 진찰료를 청구한 사안입니다. 법원은 내원을 전제로 한 진찰만 요양급여 대상이라는 대법원 2013. 4. 26. 선고 2011도10797 판결의 법리에 따라 337회 377만여 원을 유죄로 인정하되, 거동이 불편한 장애인들의 편의를 위한 것이었다는 주장을 배척할 자료가 없고 부당이득금 2,145만여 원을 모두 납부한 점을 참작해 벌금 100만 원을 선고했습니다.

가공 내원일 청구인데도 무죄 — 착오청구가 받아들여진 조건

오지 않은 날짜로 청구했다는 사실만으로 편취의 범의가 정해지지는 않습니다. 청주지방법원 2014노694 판결의 의사는 비만 진료 환자에게 비급여인 식욕억제제와 급여 대상인 변비·위염 약을 함께 처방하면서, 처방전을 둘로 나누어 하나는 환자가 오지 않은 전날이나 다음 날 진료한 것으로 적어 청구했습니다. 1심은 벌금 70만 원을 선고했습니다. 항소심은 이를 뒤집었습니다. 처방전 한 장에 급여 약과 비급여 약을 함께 쓰면 환자가 급여 혜택을 받지 못한다고 오해했다는 진술이 일관되고, 담당 공무원의 행정지도로 오해가 풀린 2010년 3월 이후에는 분리 발행을 멈췄으며, 환자들도 그런 설명을 들었고 위염·변비 증상을 함께 진료받았다고 증언했기 때문입니다. 가공 내원일 청구는 요양급여와 의료급여를 합쳐 190회 131만여 원, 18개월 동안 월 평균 7만 3,269원에 그쳤습니다.

법원은 잘못 지급된 급여를 징수하고 행정 제재를 하는 것은 당연하지만, 부당이득 징수 사안이 곧바로 사기죄가 되는 것은 아니라고 했습니다. 실제로 이 의사는 영업정지 처분을 받은 상태였습니다. 이 판결에서 눈여겨볼 것은 무죄의 근거가 "몰랐다"는 말이 아니었다는 점입니다. 급여 대상 진료가 실제로 있었다는 환자 진술과 조제 사실, 무엇을 어떻게 오해했는지에 대한 구체적 설명, 오해가 풀린 시점에 행위가 멈췄다는 객관적 사실이 함께 있었습니다. 착오청구를 주장하려면 이 세 가지를 수사 단계에서 자료로 보여 주어야 합니다.

고발된 금액과 유죄로 남는 금액은 다릅니다

형사에서 가장 먼저 다툴 것은 죄가 되느냐보다 얼마가 죄가 되느냐입니다. 서울중앙지방법원 2021. 4. 9. 선고 2020노1235, 2021노138 판결의 이비인후과 의사는 현지조사에서 832명의 거짓청구 명단에 서명했고, 보건복지부장관은 832건 5억 5,680만여 원을 편취했다고 고발했습니다. 수사에서 의사가 인정한 것은 143건 8,276만여 원이었고 검사는 그 부분만 기소했습니다. 항소심은 다시 그중 16건 172만여 원에 대해, 진료기록부 특이증상란에 진료하지 않고는 알 수 없는 내용이 적혀 있고 수술예약 달력에 기재가 있다며 확인서와 명단만으로는 허위라고 보기 부족하다고 판단했습니다. 유죄로 남은 것은 127회 8,103만여 원이었고, 형은 조사 과정의 검사·질문 거부(국민건강보험법 제116조)까지 더해 징역 6월에 집행유예 2년과 벌금 300만 원으로 정해졌습니다(상고 기각).

반대 자료는 늦게 낼수록 힘을 잃습니다. 2020노1334 판결의 한의사는 1심에서 전부 자백해 징역 6월에 집행유예 2년을 선고받은 뒤, 항소심에서 유죄는 159건뿐이라고 다퉜습니다. 법원은 작성일자가 자동으로 생성되어 사후에 바꿀 수 없는 전자 진료기록부가 제출된 236건은 내원 가능성이 높다고 보아 제외했습니다. 그러나 항소심에서야 우연히 찾았다는 본인부담금대장과 6년에서 8년 뒤에 받은 환자 확인서는 믿기 어렵다고 했고, 63일 영업정지와 8,509만여 원 징수 처분을 다투지 않았던 사정까지 들어 자백의 신빙성을 유지했습니다. 형은 징역 4월에 집행유예 1년으로 낮아졌을 뿐입니다(대법원 2022도15566 상고기각). 고발액이 5억 원을 넘는 사건이라면 특경법 적용 여부까지 걸리므로, 편취액은 수사 초기에 건별 자료로 줄여야 합니다.

현지조사 사실확인서 — 서명한 한 장의 무게

행정소송에서 가장 무거운 증거는 원장 자신이 쓴 확인서입니다. 대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결은 조사 상대방이 구체적인 위반 사실을 자인하는 확인서를 썼다면, 의사에 반해 강제로 작성되었거나 내용이 미비하다는 등의 특별한 사정이 없는 한 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다고 했고, 열람한 행정 판결 대부분이 이 문장으로 판단을 시작합니다. 서울행정법원 2026. 4. 17. 선고 2024구합80934 판결의 원장은 사흘 동안 자필 사실확인서를 두 번 쓰고, 소명명단에는 건마다 직접 숫자로 유형을 표시한 뒤 본인이 건건이 모두 확인해 작성했다고 적었습니다. 고압적인 분위기에서 착오로 썼다는 주장은 받아들여지지 않았고 122일 업무정지가 유지되었습니다.

확인서가 무너진 예도 있습니다. 2017구합60239 판결의 한의사는 직원에게 침전기자극술의 전기 연결 등을 맡겼다는 내용의 확인서에 사흘에 걸쳐 서명했습니다. 법원은 서명 여부에 따라 조사 기간 연장이나 정상 참작이 가능하다는 회유와 압박이 있었다는 주장에 직원의 형사 법정 증언이 부합하고, 원장이 확인서 끝에 변론을 붙인다고 적으며 낸 의견서가 기록에서 빠져 있으며, 조사 공무원이 환자 한 명에게만 전화로 확인한 반면 다수 환자가 원장에게 직접 시술받았다는 확인서를 낸 점을 들어 확인서를 그대로 믿기 어렵다고 했습니다. 형사에서는 기준이 더 엄격합니다. 부천지원 2020고단4798 판결은 원장이 59명 명단 아래 자필로 인정 문구를 쓰고 서명했는데도, 수진자 여럿이 직접 내원했다고 진술한 490회 554만여 원 부분에 무죄를 선고했습니다. 서명 전에 명단을 건별로 대조하고, 다른 의견은 확인서 자체에 적어 두어야 하는 이유입니다.

형사 무죄가 처분 취소로 이어진 판결

형사 판결이 어느 청구 건이 왜 무죄인지를 구체적으로 적어 주면 처분도 따라 무너집니다. 2017구합60239 사건의 한의사는 약식명령 벌금 400만 원에 정식재판을 청구해, 내원일수 거짓청구 9회 18만 4,820원만 유죄(벌금 50만 원)가 되고 직원 시술 부분은 무죄가 확정되었습니다(수원지방법원 성남지원 2017고정1440). 행정법원은 무죄 부분의 처분사유를 인정하지 않았습니다. 업무정지는 재량행위인데 인정되지 않는 사유를 포함하고 있다며 84일 전부를 취소했고, 환수는 기속행위라며 8,818만여 원 가운데 18만 4,820원을 넘는 부분을 취소했습니다. 항소도 기각되었습니다.

대전지방법원 2025. 12. 18. 선고 2023구합204308 판결도 같은 흐름입니다. 내원일수 거짓청구 등 부당금액 3,133만여 원을 이유로 66일 업무정지를 받은 의원 원장은, 형사 항소심(광주지방법원 2021노298)에서 958건 1,645만여 원 가운데 18건 18만 2,350원만 유죄로 남고 나머지는 무죄가 되어 확정되었습니다(징역 6월에 집행유예 2년의 형은 유지). 공단은 이의를 받아 환수액을 63만 2,150원으로 줄였습니다. 법원은 무죄 이유를 배척할 증거가 없고 남은 사유의 부당금액을 산정할 수도 없다며 업무정지 전부를 취소했고, 대전고등법원 2026. 6. 25. 선고 2026누108 판결로 항소가 기각되었습니다.

처분이 나오기 전에 정리된 예가 서울행정법원 2021. 2. 4. 선고 2020구합1728 판결입니다. 55명의 입원료 등 2,649만여 원 부당청구로 69일 업무정지를 사전통지받은 의사는 형사 판결 확정 때까지 처분을 미뤄 달라는 의견서를 냈습니다. 형사 1심은 전부 무죄, 항소심은 35만 4,540원만 유죄(벌금 50만 원)로 확정되었고, 보건복지부는 업무정지와 과징금 없이 그 금액만 환수하기로 했습니다. 뒤늦게 나온 자격정지 2개월도, 조사대상기간을 범행 기간 1개월이 아니라 현지조사 기간 19개월로 잡으면 월평균 거짓청구금액이 1만 8,660원, 비율이 약 0.1퍼센트여서 처분 기준에 미치지 못한다는 이유로 취소되었습니다.

형사에서 벗어나고도 처분이 남은 판결

무죄나 혐의없음이 처분 취소로 이어지지 않은 판결이 더 많습니다. 서울행정법원 2021. 11. 18. 선고 2020구합77084 판결의 안과 의사들은 비급여인 시력교정술 전후의 진찰료와 검사료 749만여 원을 급여로 청구했다가 40일 업무정지와 환수, 2개월 자격정지를 받았습니다. 사기 고발에 대해 검사는 수술비 150만 원 중 1만 원 상당의 소액이고 급여 기준이 구체적이지 않다며 혐의없음 처분을 했습니다. 1심은 자격정지가 재량권을 벗어났다며 취소했지만(의사들은 불기소 처분과 거짓청구 비율 0.71퍼센트를 내세웠습니다), 항소심인 2021누75742 판결은 이를 뒤집었습니다. 행정 제재는 위반이라는 객관적 사실에 가하는 것이어서 고의나 과실이 없어도 부과될 수 있고, 사기죄의 고의와 증명 정도는 자격정지와 기준이 다르며, 불기소는 처분 뒤에 생긴 사정이라는 이유였습니다. 상고도 기각되었습니다(대법원 2022두67692).

업무정지와 과징금에서도 같습니다. 서울행정법원 2020. 4. 23. 선고 2018구합80551 판결은 같은 유형의 안과 의사들이 사기 혐의없음 처분을 받았는데도 20일 업무정지를 갈음한 과징금 8,011만여 원을 유지했고, 서울행정법원 2022. 4. 14. 선고 2020구합69564 판결은 형사에서 일부가 증명 부족으로 제외된 치과의사에게, 불기소나 무죄 판단이 내려진 청구 내역도 행정소송에서 요구되는 정도로는 증명되었다며 66일과 108일의 업무정지, 명단공표를 모두 유지했습니다. 서울행정법원 2026. 2. 5. 선고 2025구합55084 판결도 형사재판에서 일부 거짓청구가 인정되지 않았다는 것만으로 처분사유가 없어지지 않는다고 했습니다(대법원 2021. 4. 15. 선고 2018두55715 판결 인용). 이 판결에 적힌 형사판결은 선고일과 유·무죄 금액이 앞서 본 부천지원 2020고단4798 판결과 같아 같은 의원의 사건으로 보입니다. 같은 확인서가 형사에서는 490회 무죄를 막지 못했지만 행정에서는 65일 업무정지의 근거로 인정된 셈입니다.

두 묶음을 가른 것은 무죄의 내용입니다. 취소된 사건에서는 형사 법원이 건별로 진료 사실을 인정할 여지를 적어 두었고 처분청이 이를 뒤집을 증거를 내지 못했습니다. 유지된 사건에서는 불기소 이유가 고의 부족이었거나, 원장이 쓴 확인서가 그대로 살아 있었습니다. 제가 판결들을 읽고 내린 해석이지만, 형사에서 고의만 다투고 사실은 다투지 않으면 처분에서는 얻을 것이 적다는 점은 분명합니다.

업무정지 일수와 과징금은 이렇게 계산됩니다

업무정지는 산식으로 정해지므로, 산식에 들어가는 숫자를 다투는 것이 가장 실속 있는 방어입니다. 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 별표 5(2026. 10. 1. 시행 기준)는 총부당금액을 조사대상기간 개월 수로 나눈 월평균 부당금액과, 총부당금액을 요양급여비용 총액 등으로 나눈 부당비율의 조합으로 일수를 정합니다. 월평균 40만 원 이상 80만 원 미만에 부당비율 0.1퍼센트 이상 0.5퍼센트 미만이면 5일, 월평균 1억 원 이상에 4퍼센트 이상 5퍼센트 미만이면 100일이고, 5퍼센트 이상이면 초과 1퍼센트마다 3일씩 더합니다. 과징금은 업무정지 10일 이하이면 총부당금액의 2배, 30일까지 3배, 50일까지 4배, 50일을 넘으면 5배입니다. 처분 뒤 5년 안에 다시 위반하면 2배까지 가중될 수 있고, 적발 전 자진신고 등은 2분의 1 범위에서 감면되지만 속임수를 쓴 경우는 감면에서 빠집니다. 별표 5는 2026년 9월에 개정되었으므로 과거 위반에 어느 기준이 적용되었는지는 처분서의 산출내역으로 확인해야 합니다.

대법원 2012. 11. 15. 선고 2012두6285 판결이 이 방어의 근거입니다. 132일 업무정지와 자격정지 3개월 15일을 받은 사안에서, 내원장부와 물리치료장부로 실제 내원이 확인되는 수진자분까지 부당금액에 넣어 기간을 산정했다면 그 부분을 빼면 부당비율이 내려가 기간이 줄어들 것이므로 처분은 재량권을 일탈·남용한 것이라고 보았습니다. 앞서 본 2020구합1728 판결은 조사대상기간을 몇 개월로 잡느냐만으로 자격정지가 통째로 사라진 예입니다. 반대로 부당금액은 원장이 직접 받은 돈에 그치지 않습니다. 2018구합80551 판결은 요양기관의 부당한 행위로 공단이 제3자에게 지급한 비용, 곧 원외처방으로 약국에 나간 약제비도 업무정지 산정 대상이라고 했습니다. 처분서에 붙은 부당금액 명단에서 몇 건을 덜어 내면 구간이 한 칸 내려가는지부터 계산해 보아야 합니다.

직원 실수, 청구대행 착오라는 주장이 통하는 범위

"직원이 잘못 넣었다"는 말은 형사에서는 고의를 다투는 주장이 되지만 행정에서는 거의 통하지 않습니다. 서울고등법원 2022. 6. 16. 선고 2020누61319 판결의 치과의사는 청구대행 단체의 업무대행자가 환자를 다른 사람으로 오인해 청구하는 등 착오가 있었다고 주장했습니다. 법원은 대행자는 청구 업무를 대행할 뿐이고 법적 효과는 요양기관에 귀속되므로, 착오에 의한 청구라도 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호의 '그 밖의 부당한 방법'에 해당한다고 했습니다(대법원 2016. 7. 27. 선고 2016두36079 판결 인용). 의료법상 자격정지는 고의나 책임 있는 사유가 있어야 하지만, 대행자를 관리·감독할 책임이 원장에게 있고 상당한 주의를 기울였다는 증거가 없다며 20일 업무정지와 2개월 자격정지를 모두 유지했습니다(대법원 2022두48899 심리불속행 기각). 다만 처방전 발행 사실이 조회로 확인된 3건 2만 2,160원은 거짓청구로 볼 수 없다고 했습니다. 프로그램 오류나 착각이었다는 주장도 오류를 확인할 자료가 없으면 받아들여지지 않습니다(2017구합60239).

직원과 봉직의도 피의자가 됩니다. 광주지방법원 2022. 6. 9. 선고 2021고단4919 판결은 실제 입원하지 않은 환자를 입원한 것처럼 꾸며 275회에 걸쳐 2억 2,007만여 원을 청구한 한방병원 사건에서 대표원장에게 징역 1년, 환자를 유치한 행정실장에게 징역 10월에 집행유예 2년, 원무과장들에게 각 징역 8월에 집행유예 2년, 진료기록부 거짓 작성에 가담한 봉직 한의사에게 벌금 1,000만 원을 선고했습니다. 원장의 지시였다는 사정은 가담 정도에서 고려될 뿐 책임을 없애 주지 않습니다. 대표원장의 형이 항소심에서 어떻게 바뀌었는지는 뒤의 양형 부분에서 봅니다.

면허 — 자격정지 2개월보다 무서운 것은 금고 이상의 형입니다

의료인에게 형사 사건의 승부처는 유무죄만이 아니라 벌금형이냐 징역형이냐입니다. 의료법 제8조는 금고 이상의 실형, 집행유예, 선고유예를 결격사유로 정하고(2023. 5. 19. 개정 조문 기준), 제65조 제1항 제1호는 그 경우 면허를 취소하여야 한다고 정합니다. 집행유예는 유예기간이 지난 뒤 2년까지 결격입니다. 2020노1334 판결은 양형 이유에서, 피고인이 징역형의 집행유예가 선고되어 면허가 취소될 위기에 처하자 항소심에서 범행 대부분을 부인했다고 적었습니다. 벌금형은 결격사유가 아닙니다.

자격정지는 그와 별개로 나옵니다. 의료법 제66조 제1항 제7호는 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때 1년의 범위에서 면허 자격을 정지할 수 있게 하고, 개설자가 이 처분을 받으면 그 기간 의료기관도 의료업을 할 수 없습니다(같은 조 제3항). 2021누75742 판결에 적용된 구 의료관계 행정처분 규칙은 월평균 거짓청구금액 40만 원 이상 160만 원 미만, 거짓청구비율 0.5퍼센트 이상 1퍼센트 미만이면 자격정지 2개월로 정하고 있었습니다. 이 처분은 사유가 발생한 날부터 7년이 지나야 할 수 없게 되고, 공소가 제기되면 재판이 확정될 때까지의 기간은 빠집니다(제66조 제6항). 형사가 끝나고 한참 뒤에 자격정지 통지가 오는 이유입니다. 2020구합1728 사건에서도 형사 판결 확정 뒤 약 1년 5개월이 지나 처분이 나왔습니다.

명단공표 — 1,500만 원 선을 넘느냐

공표는 금액 기준을 넘는 순간 현실이 되므로 거짓청구로 분류된 금액을 1,500만 원 아래로 낮추는 것이 목표가 됩니다. 국민건강보험법 제100조는 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓 청구해 업무정지나 과징금 처분을 받은 기관 가운데 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 중 비율이 100분의 20 이상인 곳을 공표할 수 있게 하고, 공표심의위원회 심의와 소명 기회를 거치도록 합니다. 여기서 위조·변조에는 작성 권한 있는 사람이 허위 내용을 적는 무형위조도 포함됩니다(대법원 2019. 8. 30. 선고 2019두38342, 2019두38366 판결). 서울고등법원 2020. 7. 22. 선고 2019누50351 판결은 이 법리로, 해독주사를 비급여로 시술하고 급여 상병으로 진찰료 등을 청구한 의원에 대한 공표 처분을 취소한 1심(서울행정법원 2018구합90374)을 뒤집었습니다. 판결문에는 같은 원장이 6,777회에 걸쳐 1억 915만여 원을 편취했다는 사기로 1심에서 유죄 판결을 받고(의정부지방법원 2019고단3516) 항소심이 진행 중이라는 사정도 적혀 있습니다. 공표와 형사가 나란히 가는 구조입니다.

소송에서 이겨도 공표가 다시 올 수 있습니다. 서울행정법원 2026. 4. 16. 선고 2025구합55892 판결의 의원은 부당청구 1억 1,566만여 원으로 85일 업무정지와 공표 처분을 받았다가, 수기 차트와 대장으로 내원이 확인되는 6,861만여 원 부분의 처분사유가 부정되어 두 처분이 취소되었습니다. 보건복지부는 남은 4,704만여 원으로 50일 업무정지를 다시 하고, 거짓청구 2,196만여 원을 근거로 다시 공표 처분을 했습니다. 그 대부분인 2,073만여 원은 약사에게서 환자 인적사항을 받아 진료 없이 원외처방전을 발행한 부분이었고, 원장이 그 경위를 확인서에 적어 둔 것이 근거가 되어 청구가 기각되었습니다. 공개 기간은 6개월입니다.

처분이 온 뒤의 시한 — 의견제출, 90일, 집행정지

행정 절차는 시한을 놓치면 내용이 옳아도 다툴 수 없습니다. 순서는 사전통지와 의견제출, 처분, 불복, 집행정지입니다. 행정절차법 제21조는 처분 전에 원인 사실과 법적 근거를 알리고 10일 이상의 의견제출 기간을 주도록 하므로, 형사 진행 상황과 건별 반대 자료는 이때 냅니다. 업무정지와 자격정지에는 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 행정심판을 청구하거나(행정심판법 제27조) 취소소송을 제기할 수 있고(행정소송법 제20조), 심판을 거치지 않고 바로 소송을 낼 수도 있습니다(같은 법 제18조). 공단의 환수 처분은 90일 안에 공단에 이의신청을 하거나 행정소송을 제기합니다(국민건강보험법 제87조, 제90조). 불복만으로는 처분의 효력이 멈추지 않으므로 집행정지를 따로 신청해야 합니다(행정심판법 제30조, 행정소송법 제23조).

집행정지에는 끝나는 날이 있습니다. 의료급여기관 업무정지 사건인 2025구합55084 판결의 원장은 65일 업무정지에 행정심판을 청구해 재결 때까지 집행정지를 받았습니다. 청구가 기각되어 재결서가 송달된 다음 날부터 업무정지가 집행되었는데도 진료를 계속했고, 그 결과 업무정지 1년과 4,362만여 원 환수 처분을 새로 받았습니다. 법원은 정지되었던 처분이 언제 다시 집행되는지를 행정청이 다시 알려 줄 의무는 없다고 했고, 처음 처분을 소송으로 다투지 않아 확정된 뒤에는 그 위법을 주장해도 받아들이지 않았습니다. 건강보험도 구조가 같습니다. 국민건강보험법 제98조 제2항은 업무정지 기간 중 요양급여를 금지하고, 제115조 제5항은 이를 어긴 개설자를 1년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금으로 처벌합니다.

벌금·집행유예·실형을 가른 사정

열람한 판결 범위에서 형은 편취액과 수법, 피해 회복으로 갈렸습니다. 수백만 원에서 2천만 원대의 사건은 벌금이었습니다(377만여 원에 벌금 100만 원, 1,748만여 원에 벌금 700만 원, 2,335만여 원에 벌금 1,000만 원). 4천만 원에서 8천만 원대는 징역형의 집행유예가 선택되었습니다(2020노1334, 2020노1235). 직원들에게 대가를 주고 환자를 유치해 허위 입원을 꾸민 2021고단4919 사건의 대표원장은 1심에서 징역 1년의 실형을 받았다가, 항소심인 광주지방법원 2023. 12. 6. 선고 2022노1326 판결에서 공단 편취액 전부를 변제하고 보험회사들과 합의한 점이 반영되어 징역 1년에 집행유예 3년으로 바뀌었습니다.

환수금 납부는 거의 모든 판결에서 유리한 사정으로 적혔지만 형의 종류까지 바꿔 주지는 못했습니다. 2020노1334 판결은 환수금을 모두 냈는데도 징역형을 유지했습니다. 금액이 수천만 원을 넘는 사건에서 벌금형을 목표로 한다면, 편취액 자체를 건별로 줄이는 작업이 변제보다 먼저입니다.

여기서부터는 변호인이 필요합니다

혼자 정리할 수 있는 구간이 없지는 않습니다. 거짓청구로 지목된 금액이 수십만 원대이고 사실관계에 다툼이 없으며 업무정지 기준에도 미치지 않는 경우라면, 환수금을 내고 의견제출서로 경위를 설명하는 것으로 끝나는 예가 있습니다. 2020구합1728 사건에서 보건복지부는 형사에서 확정된 35만 4,540원만 환수하고 업무정지는 하지 않았습니다.

다음에 해당하면 첫 조사나 의견제출 전에 변호인과 상의하시기 바랍니다. 첫째, 고발 금액이 수천만 원을 넘거나 5억 원에 가까워 징역형과 특경법이 문제되는 경우입니다. 금고 이상의 형은 면허 취소로 이어집니다. 둘째, 명단에 실제 진료한 환자가 섞여 있어 건별로 다퉈야 하는 경우입니다. 셋째, 급여 기준을 오해했거나 직원·대행자의 착오라고 주장하려는 경우입니다. 무엇을 어떻게 오해했는지를 자료로 세워야 합니다. 넷째, 확인서에 서명했지만 내용이 사실과 다른 경우입니다. 다섯째, 업무정지 일수가 구간 경계에 걸려 있거나 거짓청구 금액이 1,500만 원 안팎인 경우입니다. 여섯째, 형사와 행정심판·소송, 자격정지 사전통지가 같은 시기에 겹친 경우입니다. 일곱째, 직원이나 봉직의가 함께 조사받는 경우입니다. 이런 사건은 형사 조서에 적힌 말이 행정소송의 증거가 되고 의견제출서에 쓴 말이 형사 기록에 들어가므로, 전체를 보고 진술의 범위를 정해야 합니다.

조사 뒤에 하면 오히려 불리해지는 대응

• 서류 제출을 미루거나 분실했다고 하는 것. 서울행정법원 2023. 1. 19. 선고 2021구합78398 판결의 원장은 거짓청구 금액이 11만 3,510원에 불과했지만, 요양급여 관계 서류 제출명령에 응하지 않아 1년 업무정지를 받았고 압수와 폐업 때문이었다는 주장은 배척되었습니다. 청구 서류는 5년간 보존해야 하고(국민건강보험법 제96조의4), 제출 거부는 그 자체로 1천만 원 이하의 벌금 대상입니다(제116조).

• 명단을 대조하지 않고 서명하는 것. 2024구합80934 판결처럼 건건이 확인했다고 직접 적은 명단은 소송에서 뒤집기 어렵습니다.

• 뒤늦게 찾았다는 장부와 사후에 받은 확인서에 기대는 것. 2020노1334 판결은 항소심에서 처음 나온 본인부담금대장과 여러 해 뒤 작성된 환자 확인서의 신빙성을 인정하지 않았습니다.

• 형사 결과만 기다리며 처분의 불복 기간을 넘기는 것. 같은 판결은 영업정지와 징수 처분을 다투지 않은 사정을 자백의 신빙성을 뒷받침하는 근거로 삼았습니다.

• 업무정지 기간에 진료를 계속하는 것. 2025구합55084 사건에서 65일이 1년으로 늘었습니다.

자주 묻는 질문

현지조사 사실확인서에 이미 서명했는데 나중에 뒤집을 수 있나요

가능하지만 조건이 까다롭습니다. 대법원 2015두2864 판결에 따라 강제로 작성되었거나 내용이 미비하다는 특별한 사정을 원장 쪽이 보여야 합니다. 2017구합60239 판결은 회유·압박 주장에 부합하는 직원 증언, 누락된 의견서, 환자들의 반대 확인서가 있어 확인서를 믿지 않았고, 2024구합80934 판결은 그런 자료가 없어 확인서대로 인정했습니다.

요양급여 거짓청구 금액이 얼마부터 형사 고발되나요

제가 확인한 국민건강보험법의 제재 조문과 시행령 별표 5에는 형사 고발의 금액 기준이 적혀 있지 않습니다. 열람한 판결에서는 수백만 원대도 고발되고 기소되었습니다. 청주지방법원 2014노694 사건의 요양급여 공소사실은 641만여 원이었고, 2024구합80934 사건의 고발 금액은 790만여 원이었습니다. 법률에 금액이 명시된 것은 명단공표 기준인 1,500만 원입니다(국민건강보험법 제100조).

환수금을 전부 냈는데도 사기로 처벌받나요

처벌됩니다. 반환은 양형 사유일 뿐 이미 성립한 사기죄를 없애 주지 않습니다. 2023고단763 판결은 환수금과 과징금을 모두 납부한 한의사에게 벌금 1,000만 원을, 2020노1334 판결은 환수금을 모두 낸 한의사에게 징역 4월에 집행유예 1년을 선고했습니다.

사기 혐의없음이 나오면 업무정지는 자동으로 취소되나요

취소되지 않습니다. 서울고등법원 2021누75742 판결과 서울행정법원 2018구합80551 판결은 혐의없음 처분 뒤에도 자격정지와 과징금을 유지했습니다. 2024구합80934 사건에서는 고발이 불송치로 끝났는데도 122일 업무정지가 유지되었습니다. 처분은 별도의 불복 절차에서 건별 자료로 다퉈야 합니다.

업무정지 대신 과징금으로 바꿀 수 있나요

요건이 맞으면 가능합니다. 국민건강보험법 제99조 제1항은 업무정지가 이용자에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있을 때 부당금액의 5배 이하 과징금으로 갈음할 수 있게 하고, 12개월 범위의 분할납부를 허용합니다. 2018구합80551 사건에서는 20일 업무정지가 부당금액 2,670만여 원의 3배인 8,011만여 원의 과징금으로 바뀌었습니다.

청구 담당 직원이나 대행업체가 잘못 청구한 것도 원장 책임인가요

행정처분에서는 그렇습니다. 서울고등법원 2020누61319 판결은 청구대행자의 착오라도 법적 효과는 요양기관에 귀속된다고 보았습니다. 형사에서는 원장에게 고의가 있었는지가 따로 증명되어야 하므로 결론이 달라질 수 있습니다.

요양급여 사기의 공소시효는 몇 년인가요

10년입니다. 사기죄는 개정 전후 모두 장기 10년 이상의 징역에 해당해 형사소송법 제249조 제1항 제3호가 적용됩니다. 의료법상 거짓청구 자격정지는 사유가 발생한 날부터 7년 안에 할 수 있고(제66조 제6항), 현지조사의 조사대상기간은 6개월에서 36개월 범위에서 정해집니다(시행령 별표 5).

벌금형만 받아도 의사 면허가 취소되나요

벌금형은 의료법 제8조의 결격사유가 아닙니다. 금고 이상의 형은 집행유예나 선고유예라도 결격사유가 되어 제65조 제1항 제1호에 따라 면허가 취소됩니다. 다만 벌금형으로 끝나도 의료법 제66조 제1항 제7호의 자격정지는 따로 나올 수 있습니다.

이 글에서 인용한 판결과 법령

• 청주지방법원 2015. 5. 22. 선고 2014노694 판결 — 가공 내원일 청구, 급여 기준 오해로 편취 범의 부정, 무죄(1심 청주지방법원 2013고정338 벌금 70만 원, 대법원 2015도9069 상고기각)

• 서울남부지방법원 2022. 11. 10. 선고 2020노1334 판결 — 진료기록부 제출 236건 제외, 2,580회 4,881만여 원 유죄, 징역 4월·집행유예 1년(1심 서울남부지방법원 2020고단1509, 대법원 2022도15566 상고기각결정)

• 서울중앙지방법원 2021. 4. 9. 선고 2020노1235, 2021노138 판결 — 고발 832건 중 127회 8,103만여 원 유죄, 징역 6월·집행유예 2년 및 벌금 300만 원(1심 서울중앙지방법원 2019고단7289, 2020고단5430, 대법원 2021도4474 상고기각)

• 서울남부지방법원 2023. 12. 6. 선고 2023고단763 판결 — 세미나 시술 청구, 벌금 1,000만 원, 일부 무죄(서울남부지방법원 2023노2042 항소기각, 확정)

• 인천지방법원 2022. 6. 24. 선고 2020고정2057 판결 — 교부하지 않은 한방약품 청구, 벌금 700만 원(인천지방법원 2022노2459 항소기각, 대법원 2024도2388 상고기각)

• 인천지방법원 부천지원 2021. 6. 4. 선고 2020고단4798 판결 — 대리처방 337회 유죄 벌금 100만 원, 490회 무죄(확정)

• 광주지방법원 2022. 6. 9. 선고 2021고단4919 판결, 2023. 12. 6. 선고 2022노1326 판결 — 허위 입원 청구, 대표원장 1심 징역 1년에서 항소심 징역 1년·집행유예 3년, 직원·봉직의 처벌

• 서울행정법원 2019. 6. 20. 선고 2017구합60239, 2017구합66657 판결 — 형사 무죄 부분 처분사유 부정, 84일 업무정지 취소·환수 일부 취소(서울고등법원 2019누50405 항소기각, 관련 형사 수원지방법원 성남지원 2017고정1440)

• 대전지방법원 2025. 12. 18. 선고 2023구합204308 판결 — 형사 일부 무죄 반영, 66일 업무정지 취소(대전고등법원 2026. 6. 25. 선고 2026누108 항소기각, 관련 형사 광주지방법원 2018고단3300, 2021노298)

• 서울행정법원 2021. 2. 4. 선고 2020구합1728 판결 — 조사대상기간 산정 오류, 자격정지 2개월 취소(관련 형사 서울북부지방법원 2017고단81, 2018노13, 대법원 2018도10953)

• 서울행정법원 2021. 11. 18. 선고 2020구합77084 판결, 서울고등법원 2022. 11. 24. 선고 2021누75742 판결 — 혐의없음 뒤 자격정지 1심 취소, 항소심에서 청구 기각(대법원 2022두67692 상고기각)

• 서울행정법원 2020. 4. 23. 선고 2018구합80551 판결 — 혐의없음에도 과징금 8,011만여 원 유지(확정)

• 서울행정법원 2022. 4. 14. 선고 2020구합69564, 2020구합73754, 2020구합86552 판결 — 형사 일부 제외에도 업무정지·명단공표 유지(확정)

• 서울행정법원 2026. 2. 5. 선고 2025구합55084 판결 — 집행정지 종료 뒤 진료 계속, 업무정지 1년·환수 유지

• 서울행정법원 2026. 4. 17. 선고 2024구합80934 판결 — 자필 확인서의 증거가치 인정, 122일 업무정지 유지

• 서울행정법원 2023. 1. 19. 선고 2021구합78398 판결 — 서류 제출명령 위반, 1년 업무정지 유지(확정)

• 서울고등법원 2022. 6. 16. 선고 2020누61319 판결 — 청구대행자 착오 주장 배척, 업무정지·자격정지 유지(1심 서울행정법원 2019구합73369, 대법원 2022두48899 심리불속행 기각)

• 서울고등법원 2020. 7. 22. 선고 2019누50351 판결 — 명단공표를 취소한 1심(서울행정법원 2018구합90374) 취소, 청구 기각(확정, 판결문에 관련 형사 의정부지방법원 2019고단3516 기재)

• 서울행정법원 2026. 4. 16. 선고 2025구합55892 판결 — 재처분 뒤 명단공표 유지

• 대법원 2012. 11. 15. 선고 2012두6285 판결 — 실제 내원분을 부당금액에 포함한 업무정지·자격정지는 재량권 일탈·남용(원심 서울고등법원 2010누11384)

• 대법원 2013. 4. 26. 선고 2011도10797 판결, 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결, 2021. 4. 15. 선고 2018두55715 판결, 2019. 8. 30. 선고 2019두38342, 2019두38366 판결, 2016. 7. 27. 선고 2016두36079 판결 — 위 판결들에 인용된 판결

• 법령 — 형법 제347조 / 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률 제3조 / 형사소송법 제249조 제1항 / 국민건강보험법 제57조, 제87조, 제90조, 제96조의4, 제97조, 제98조, 제99조, 제100조, 제115조, 제116조, 같은 법 시행령 제70조 및 별표 5(2026. 10. 1. 시행) / 의료법 제8조, 제65조, 제66조 / 행정절차법 제21조 / 행정심판법 제27조, 제30조 / 행정소송법 제18조, 제20조, 제23조 (2026. 10. 6. 국가법령정보센터 조회, 국민건강보험법 제98조·제100조는 2027. 1. 1. 시행 개정 있음)

법무법인 도모는 이 사건을 이렇게 진행합니다

첫 상담에서 확인하는 것

첫 상담에서는 현지조사 때 받은 조사명령서와 서명한 사실확인서, 첨부된 부당청구 명단부터 봅니다. 어떤 유형으로, 몇 건이, 얼마로 잡혔는지가 형사의 편취액과 업무정지 일수의 출발점이기 때문입니다. 이어서 사전통지서와 처분서의 산출내역에서 조사대상기간, 총부당금액, 요양급여비용 총액을 확인해 월평균 부당금액과 부당비율이 어느 구간에 있는지 계산합니다. 형사는 고발인이 누구이고 고발 금액이 얼마인지, 출석 일정이 잡혔는지를 확인합니다. 명단 가운데 실제 진료한 환자가 있다면 진료기록부, 수납대장, 처방전 발행 기록 가운데 무엇이 남아 있는지, 청구 실무를 누가 맡았는지도 함께 묻습니다. 의견제출 기한과 처분일, 불복 기간의 끝 날짜를 달력에 적는 일도 이 자리에서 합니다. 환수금을 이미 냈는지에 따라 양형 자료의 준비 순서가 달라지므로 납부 내역도 확인합니다. 직원이나 봉직의가 함께 조사받고 있다면 각자의 역할과 진술 상황을 따로 파악합니다.

김강희 변호사의 대응 방식

김강희 변호사는 먼저 명단을 세 묶음으로 나눕니다. 진료 자체가 없어 인정할 건, 진료는 있었지만 날짜나 항목이 잘못 들어간 건, 급여 기준의 해석이 문제인 건입니다. 인정할 건은 환수금 납부와 재발 방지 조치로 양형 자료를 만들고, 다툴 건은 전자 진료기록의 작성일자, 수납 내역, 약국 조제 기록처럼 사후에 만들 수 없는 자료로 건별 반박표를 작성해 수사기관과 처분청에 같은 내용으로 제출합니다. 기준 해석이 문제인 건은 당시 고시와 행정해석을 찾아 오해의 근거를 구체화합니다. 형사에서 무죄나 불기소 이유가 나오면 그 내용을 의견제출서와 행정심판 청구서에 옮겨 부당금액 재산정을 요구하고, 처분이 임박하면 집행정지 신청을 함께 준비합니다. 자격정지 사전통지가 뒤따를 것을 전제로, 형사 단계에서부터 벌금형과 징역형의 갈림길을 염두에 두고 변론의 목표를 정합니다.

함께할 때 결과가 달라지는 이유

이 유형의 사건은 판결에서 보듯 같은 현지조사에서 출발해도 무죄와 징역형, 처분 취소와 1년 업무정지가 모두 나옵니다. 차이를 만든 것은 건별 자료를 언제 냈는지, 확인서에 무엇을 적었는지, 형사와 행정에서 같은 말을 했는지였습니다. 법무법인 도모는 수사 입회부터 공판, 의견제출과 행정심판, 취소소송과 집행정지까지 한 팀이 맡아 진술과 서면이 서로 어긋나지 않게 관리합니다. 형사 판결문에 무죄 이유를 구체적으로 남기는 일이 처분 취소의 근거가 된다는 점을 처음부터 계산에 넣고, 업무정지 일수와 명단공표 기준에 닿는 금액을 목표치로 정해 사건을 설계합니다. 병원 운영을 이어 가면서 절차를 견뎌야 하는 의뢰인의 사정을 고려해, 과징금 전환과 분할납부처럼 경영에 미치는 영향을 줄이는 방안도 함께 검토합니다.

법무법인 도모가 함께하겠습니다

현지조사 뒤 사기 고발과 환수, 업무정지 통지를 함께 받으셨다면, 지금 가장 중요한 것은 명단의 건별 자료와 각 절차의 시한을 정확히 파악하는 일입니다. 확인서에 서명했더라도, 형사가 이미 시작되었더라도 다툴 수 있는 지점은 남아 있습니다.

혼자 판단하기 어려운 상황이라면 의견제출 기한이나 조사 일정이 지나기 전에 법무법인 도모로 문의해 주십시오. 사건 경위를 확인한 뒤 대응 방향을 함께 검토해 드리겠습니다.

수원·경기 남부에서 상담이 필요하시다면

법무법인 도모는 수원 광교에 사무소를 둔 로펌입니다. 수원지방법원·수원지방검찰청과 가까운 광교중앙로에 자리하고 있으며, 수원·용인·화성·성남·오산·평택 등 경기 남부 전역의 횡령·배임·사기·보이스피싱 등 경제범죄 사건을 맡고 있습니다. 수원 경제범죄센터(경제범죄연구소)를 운영하며 수사 초기 대응부터 재판, 피해 회수까지 한 팀이 맡습니다. 대표변호사를 포함한 8인의 변호사가 사건을 직접 담당합니다.

수원남부·수원중부·수원서부·용인·화성 등 경기 남부 경찰서에서 출석 요구를 받으셨거나 수원지방검찰청 사건으로 진행 중이시라면 초기 대응이 결과를 가릅니다. 자료를 정리해 오시면 첫 상담에서 사건의 방향과 다음 단계를 함께 짚어 드립니다. 수원 법무법인 도모로 문의해 주시기 바랍니다.