요양병원이 간호인력 신고 착오로 입원료 가산금 수억 원을 환수당했다면 — 겸직 간호사 제외 판결과 환수 일부·과징금 취소 판결

현지조사가 끝나고 몇 달, 길게는 몇 년이 지나 국민건강보험공단에서 요양급여비용 환수 예정 통보가 옵니다. 통보서에는 "간호인력 관련 입원료 산정기준 위반"이라는 한 줄과 함께 분기별 등급 변경 내역, 그리고 수천만 원에서 수억 원에 이르는 금액이 적혀 있습니다. 병원장은 "간호사들이 실제로 병동에서 일했는데 무엇이 문제냐"고 묻고, 행정 담당자는 "수간호사가 가끔 약제실을 도운 것뿐"이라고 말합니다. 결론부터 말씀드리면 법원은 입원환자 간호를 '전담'하지 않은 간호인력을 등급 산정에서 빼는 데 매우 엄격해서, 다른 업무를 주 2회에서 3회 짧게 병행한 경우에도 환수를 유지한 판결이 있습니다. 요양병원 입원료 차등제란, 국민건강보험법 제41조와 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」의 위임을 받은 보건복지부 고시에 따라 직전 분기 환자 수 대비 입원환자 간호를 전담하는 간호인력 수로 등급을 매겨 입원료를 가산하거나 감산하는 제도를 말합니다. 다만 같은 사실관계에서도 과징금·업무정지는 '속임수'였는지에 따라 결론이 달라지고, 시간제 인력의 산정 방식이나 분기별 계산을 바로잡아 환수액 일부를 취소받은 판결도 있습니다. 이런 사건을 맡아 보면 결론은 현지조사 확인서에 무엇이 적혔는지, 환수와 제재처분을 따로 떼어 다투는지, 분기마다 계산을 다시 해 보는지에서 갈립니다. 아래에서는 어떤 인력이 등급에서 빠지는지, 시간제 인력은 어떻게 세는지, 환수와 과징금이 각각 언제 취소되었는지, 그리고 고지 뒤 시한을 실제 판결을 근거로 차례로 짚어 보겠습니다.

핵심만 먼저 정리하면

1. 간호사가 다른 일을 아주 잠깐 도왔을 뿐인데도 등급에서 빠지나요 — 빠집니다. 서울행정법원 2019. 2. 1. 선고 2018구합68032 판결은 수간호사가 약사가 없는 날 주 2회에서 3회 의사의 조제를 보조한 이상, 거기에 든 시간이 30분 미만이었더라도 입원환자 간호를 전담한 간호사가 아니라고 보았고, 공단의 환수 3,556만여 원을 그대로 유지했습니다.

2. 그렇다면 과징금이나 업무정지도 그대로 맞아야 하나요 — 그렇지 않습니다. 같은 판결은 병원이 '전담'의 의미를 착오한 것이지 속임수를 쓴 것이 아니라고 보고, 감경을 검토하지 않은 채 기준을 기계적으로 적용한 과징금 1억 708만여 원과 5,852만여 원을 모두 취소했습니다(항소기각·심리불속행기각으로 확정). 반면 서울고등법원 2020. 10. 30. 선고 2020누32571 판결은 전담하지 않은 인력을 전담으로 신고한 것을 '속임수'로 보아 50일 업무정지를 유지했습니다.

3. 환수액 자체를 줄인 판결도 있나요 — 있습니다. 서울행정법원 2020. 8. 13. 선고 2017구합6952 판결은 시간제 간호사를 0.5명으로 다시 세어 보니 한 분기는 환자 대 간호사 비율 기준을 넘지 않았다며 7억 3,040만여 원 중 1억 1,722만여 원을 취소했습니다. 다만 나머지 분기는 그대로 유지되었다는 점이 이 사건 유형의 현실입니다.

입원료 차등제는 병동에서 '전담'한 인력만 셉니다

등급 다툼의 출발점은 고시 문언입니다. 판결들이 인용한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 요양병원 입원료 항목은 "간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미"한다고 정하고, 병동에 근무하더라도 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호감독·전임노조·가정간호사·호스피스 간호사, 일반병상과 특수병상을 순환하거나 파견 근무하는 인력, 집중치료실·인공신장실·물리치료실 근무 인력, 외래 근무자와 분만휴가자(1개월 이상 장기유급휴가자 포함)를 산정에서 뺍니다(서울행정법원 2018. 11. 8. 선고 2018구합54767 판결 등).

이 등급이 돈으로 바뀌는 구조도 판결에 나와 있습니다. 판결들이 다룬 당시 고시는 직전 분기 평균 환자 수 대비 평균 간호인력 수로 1등급부터 8등급까지 나누고, 1등급은 기준보다 60퍼센트 가산, 8등급은 50퍼센트 감산했습니다(춘천지방법원 2019. 7. 2. 선고 2018구합52097 판결의 사실인정). 여기에 환자 수 대 간호사 수 비율이 18 대 1을 넘으면 1등급부터 5등급까지의 병원도 입원료를 15퍼센트 감산하도록 했습니다(서울행정법원 2017구합6952 판결). 그래서 간호사 한 명을 넣느냐 빼느냐에 따라 분기 전체의 입원료가 한꺼번에 바뀌고, 환수액이 수억 원으로 불어납니다.

법원이 이 기준을 엄격하게 읽는 이유도 같습니다. 서울고등법원 2018. 5. 10. 선고 2017누82255 판결은 이 제도가 간호인력에게 입원환자 간호만 맡겨 서비스의 질을 높이고 보호자 부담을 덜기 위한 것이라고 보면서, 외래와 병동을 병행한 간호조무사, 인공신장실 간호사, 한방치료 보조를 겸한 간호조무사를 제외한 고시가 평등원칙이나 직업수행의 자유에 어긋나지 않는다고 판단했습니다. 고시 자체를 무효로 만들어 환수를 피하는 길은 사실상 막혀 있다고 보셔야 합니다. 한 가지 주의할 점은, 이 고시가 여러 차례 개정되어 왔다는 것입니다. 지금 받은 처분이 어느 시점의 고시를 근거로 했는지는 처분서와 환수 예정 통보서의 근거 규정으로 먼저 확인해야 합니다.

겸직이 주 몇 번, 30분 미만이어도 빠진다 — 등급에서 제외된 판결들

판결을 모아 보면 법원이 보는 것은 업무의 양이 아니라 '다른 업무를 업무로서 맡았는가'입니다. 서울행정법원 2018구합68032 판결에서 병원은 수간호사가 의사와 함께 약제실에 간 시간이 건당 5분에서 10분이고, 그마저 입원환자에게 줄 약이었다고 주장했습니다. 법원은 여러 간호인력 가운데 그 사람만 수간호사라는 이유로 조제 보조를 해 왔으니 이는 수간호사에게 맡겨진 고유 업무이고, 주 2회에서 3회 30분 미만이라도 입원환자 간호 외의 업무라고 보았습니다. 간호사가 병동을 떠나 약제실에서 지속적으로 한 일은 입원환자를 위한 약이라도 '입원환자 간호업무'가 아니라는 것입니다.

외래 지원도 마찬가지입니다. 서울행정법원 2021. 10. 15. 선고 2021구합55883 판결의 병원은 외래 환자가 극소수여서 수간호사가 자리를 비울 때만 병동 간호조무사가 한방 외래 진료를 보조했을 뿐이라고 주장했습니다. 법원은 근무표에 그 간호조무사 이름 옆에만 '외래'라고 적혀 있고, 수간호사·원무과장·대표자가 같은 취지의 확인서를 쓴 점을 들어, 외래 보조 시간이 일부에 불과하더라도 그 기간 전담 인력에서 빼야 한다고 판단했습니다(항소기각·심리불속행기각으로 확정).

병행한 일이 의료법상 간호업무에 해당한다는 주장도 통하지 않았습니다. 서울행정법원 2023. 11. 9. 선고 2022구합90043 판결에서 병원은 간호사의 약제실 보조와 요양원 순회 홍보, 간호조무사의 한방 발침이 모두 의료법 제2조가 정한 간호업무라고 다투었지만, 법원은 병행한 업무가 간호업무인지와 관계없이 다른 업무를 병행했다면 제외된다고 보았습니다. 서울고등법원 2020누32571 판결도 병동 전체의 의료기구를 고온고압소독기로 2차 소독하는 일은 물품 유지·관리 업무일 뿐 입원환자 간호 보조가 아니라고 했습니다. 정신건강의학과 차등제 사건이지만 서울행정법원 2024. 7. 12. 선고 2022구합87535 판결은 간호사가 두 달 동안 주 2회 간호학생 임상실습을 지도한 기간도 전담에서 뺐습니다.

관리 직책과 다른 병원 근무도 같은 결론입니다. 부산지방법원 2013. 4. 4. 선고 2012구합3676 판결은 간호인력을 총감독하는 간호과장, 원무과장, 외래 간호조무사를 입원 간호인력으로 넣어 2009년 1분기 3등급을 2등급으로, 2분기 6등급을 2등급으로 신고한 부분을 그대로 부당청구로 보았습니다. 대전지방법원 2017. 10. 12. 선고 2016구합104998 판결은 같은 법인이 운영하는 한방병원 병동에서도 근무한 간호사 2명과 간호조무사 1명을 전담 인력이 아니라고 보고 3억 1,917만여 원의 과징금을 유지했습니다. 이 판결들은 대부분 대법원 2011. 7. 14. 선고 2011두5490 판결의 취지, 즉 입원환자 간호와 함께 간호감독 같은 업무를 병행하면 전담 간호사 수에서 빠진다는 판단을 인용하고 있습니다.

그렇다면 처분사유 단계에서 다툴 수 있는 것은 무엇일까요. 제 견해로는 '병행했는지'가 아니라 '병행한 사실이 증명되었는지'와 '어느 기간에 병행했는지'입니다. 판결들에서 병원이 진 이유는 대개 근무표의 표기, 병행 업무를 맡긴 직책, 본인과 상급자의 확인서가 서로 맞아떨어졌기 때문이었습니다. 반대로 병행 기간이 분기 일부에 그치는데 처분이 분기 전체를 제외했거나, 다른 병원과의 중복근무가 실제 근무일과 어긋난다면 그 분기의 평균 인원을 다시 계산할 여지가 생깁니다. 앞으로의 신고에 대해서는 관리 업무를 맡는 수간호사나 간호부장, 외래·약제·소독을 돕는 인력은 처음부터 신고에서 빼고, 병동 전담 인력의 근무표에는 다른 업무를 적지 않는 방식으로 정리하는 것이 가장 확실한 예방책입니다.

시간제·주 3일 근무 간호사는 몇 명으로 세는가

근무 시간이 짧은 인력은 '1명'으로 신고할 수 없다는 것이 판결의 일관된 태도입니다. 서울행정법원 2018구합54767 판결은 주 3일, 하루 8시간 일하며 월 100만 원과 70만 원을 받은 간호사와 간호조무사를 상근 인력으로 신고한 병원에 대해, 전담 인력 '1인'으로 세려면 상근해야 한다고 보고 1억 736만여 원의 환수를 유지했습니다. 주 40시간 근무자의 급여와 비교한 액수 차이도 근거가 되었습니다.

반대로 시간제 근무를 제대로 계산해 환수액 일부를 취소받은 판결이 서울행정법원 2017구합6952 판결입니다. 이 사건의 병원은 전담하지 않은 간호사 한 명과 시간제 간호사 두 명을 전일제로 신고해 1등급을 받았습니다. 법원은 확정된 형사판결을 따라 시간제 간호사를 기간별로 0.5명 또는 0.9명, 전담하지 않은 간호사를 0명으로 세었는데, 그렇게 계산하자 2015년 1분기는 환자 대 간호사 비율이 18 대 1을 넘지 않았습니다. 형사판결이 그 분기도 18 대 1을 넘는다고 본 것은 계산 오류라고 판단해, 그 분기에 해당하는 1억 1,722만여 원을 취소했습니다.

이 판결에서 눈여겨볼 대목이 하나 더 있습니다. 공단은 소송 중에 "1분기는 18 대 1을 넘지 않더라도 실제 등급은 3등급인데 1등급으로 받았으니 여전히 환수 사유가 있다"고 주장했습니다. 법원은 당초 처분이 18 대 1 초과를 전제로 금액을 계산했으므로 '실제 3등급'은 기본적 사실관계가 다른 새로운 사유이고, 이를 소송에서 추가하면 의견제출 기회를 빼앗는다며 받아들이지 않았습니다. 처분서가 어떤 계산을 전제로 했는지 분기별로 다시 맞춰 보는 일이 결과를 바꾼 셈입니다.

다만 0.5명 계산이 늘 인정되는 것은 아닙니다. 같은 병원의 다음 처분을 다룬 서울행정법원 2022구합90043 판결은 간호조무사가 주 5일 오전만 근무했으니 0.5인으로 세어야 한다는 주장에 대해, 의료취약지 임시직 '간호사'를 위한 규정은 간호조무사에게, 그것도 정규직이면서 편법으로 오전만 근무한 경우에는 적용되지 않는다고 보았습니다. 오전 4시간은 병동에서 일했으니 0.5인을 더해야 한다는 간호사에 관한 주장도 확정 형사판결이 그 근무를 인정하지 않았다는 이유로 배척되었습니다. 결국 시간제 산정은 고시가 정한 직종·고용형태·근무시간 요건을 하나씩 맞출 때에만 쓸 수 있는 논리입니다.

산정현황 통보서를 하루 늦게 내도 최하등급입니다

'신고 착오' 가운데 가장 억울하게 느껴지는 것이 제출기한 도과입니다. 담당 직원이 통보서를 전산에 임시저장만 해 두고 마감일인 분기 말 20일을 넘긴 병원이, 다음 날 제출하려 했지만 이미 창구가 닫혀 의사 5등급·간호 8등급으로 한 분기 입원료를 받게 된 사건이 있습니다. 1등급 기준으로 청구한 6억 9,508만여 원 가운데 차등제 관련으로만 3억 9,892만여 원이 삭감되었습니다.

1심인 춘천지방법원 2018구합52097 판결은 실제 인력과 무관하게 한 분기 내내 최하등급을 매기는 고시 부분이 재산권을 과도하게 침해해 무효라며 삭감과 환수결정을 모두 취소했습니다. 그러나 항소심인 서울고등법원(춘천) 2020. 6. 15. 선고 2019누1123 판결은 1심을 취소하고 청구를 모두 기각했고, 이 판결이 확정되었습니다. 항소심은 차등제가 병원의 자발적 참여로 운영되고, 최하등급도 제도 도입 전 정액수가 수준이며, 다음 분기에 제때 내면 곧바로 등급을 회복할 수 있다는 점, 심사평가원이 마감 전 세 차례 문자로 안내했고 실수의 원인이 담당 직원에게 있었다는 점을 들었습니다. 간호관리료 차등제와 달리 지연 제출을 허용하지 않은 것도 평등원칙 위반이 아니라고 했습니다. 따라서 제 견해로는 분기 신고는 사후 구제가 사실상 없는 절차로 보고, 마감 며칠 전 제출을 병원 내부 규칙으로 정해 두는 것이 유일한 대비책입니다.

'속임수'인가 '그 밖의 부당한 방법'인가 — 환수와 제재가 갈리는 지점

환수와 과징금·업무정지는 같은 사실에서 출발하지만 문턱이 다릅니다. 국민건강보험법 제57조 제1항은 "속임수나 그 밖의 부당한 방법"으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에서 그 금액을 징수하도록 하고, 대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결은 여기서 말하는 부당한 방법이 허위 자료 제출이나 적극적 은폐를 요하지 않고 받을 수 없는 비용을 청구해 받는 행위를 모두 포함한다고 보았습니다. 전담 요건을 갖추지 못한 인력을 넣어 등급을 받았다면 고의가 없어도 환수 사유는 인정된다는 뜻입니다.

반면 업무정지와 이를 갈음하는 과징금은 감경의 문이 '속임수' 여부에 걸려 있습니다. 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호는 1년 범위의 업무정지를, 제99조 제1항은 이를 갈음해 부당금액의 5배 이하 과징금을 정하고, 시행령 별표 5의 감면처분 규정은 업무정지 기간이나 과징금을 2분의 1 범위에서 줄이거나 면제할 수 있게 하면서 "속임수를 사용하여" 비용을 부담하게 한 때는 예외로 둡니다. 헌법재판소 2015. 7. 30. 2014헌바298 등 결정을 인용한 판결들은 속임수를 비용 청구의 원인이 되는 사실관계가 없는데도 서류를 거짓으로 작성하는 경우로 이해합니다.

이 지점에서 결론이 정반대로 갈린 두 판결이 있습니다. 서울행정법원 2018구합68032 판결은 수간호사의 업무에서 조제 보조가 차지하는 비중을 보면 병원이 '전담'의 의미를 착오해 신고한 것이고, 입원 간호를 전혀 하지 않은 인력을 신고한 경우와 같이 볼 수 없다고 했습니다. 이 사건 처분에 직접 적용되는 고시는 아니지만 거짓청구 유형을 정한 보건복지부 고시(제2018-222호)의 유형과도 다르다는 점, 수간호사가 주 50시간 이상 병동 간호를 맡아 간호서비스의 질이 크게 떨어졌다고 보기 어렵다는 점 등을 들어, 이런 사정을 구체적으로 고려하지 않은 채 과징금 기준을 기계적으로 적용한 것은 재량권 일탈·남용이라며 과징금을 모두 취소했습니다. 그러면서도 공단의 환수는 적법하다고 했습니다.

반대로 서울고등법원 2020누32571 판결은 오후에 소독과 발침을 맡은 간호조무사를 전담 인력으로 신고한 것을 "비용청구원인이 되는 사실관계가 존재하지 않음에도" 지급받은 속임수로 보고, 감경할 수 없었다고 판단했습니다. 요양급여 1억 4,688만여 원과 의료급여 1억 1,187만여 원이 부당하게 지급되었고, 요양병원을 전문으로 운영하는 법인이 전담 여부를 몰랐다고 보기 어렵다는 점도 들었습니다(상고기각으로 확정). 서울행정법원 2021구합55883 판결은 복지부가 이미 지역 사정을 고려해 과징금을 최대치인 2분의 1까지 감경한 사건에서 재량권 일탈·남용으로 보기 어렵다고 했습니다.

제 견해로는 두 판결을 가른 것은 병행 업무의 비중과 그 업무가 처음부터 '직책으로 맡겨진 것'이었는지, 그리고 병원이 조사 단계에서 무엇이라고 진술했는지입니다. 그래서 과징금·업무정지 사건에서는 처분사유를 다투는 것과 별도로 '착오였다'는 사정을 객관적 근무기록으로 보여 주는 준비가 필요합니다.

업무정지 일수와 과징금은 이렇게 계산됩니다

제재처분의 크기는 두 개의 숫자로 정해집니다. 국민건강보험법 시행령 별표 5는 조사대상 기간의 총부당금액을 개월 수로 나눈 '월평균 부당금액'과, 총부당금액을 요양급여비용 총액으로 나눈 '부당비율'을 가로세로로 놓고 업무정지 일수를 정합니다. 현행 표는 월평균 부당금액 40만 원, 부당비율 0.1퍼센트부터 시작하고, 부당비율이 5퍼센트를 넘으면 1퍼센트마다 3일씩 더해 최대 365일까지 늘어납니다. 업무정지를 갈음하는 과징금은 정지 기간에 따라 총부당금액의 2배에서 5배로 정해지고, 처분 뒤 5년 안에 다시 위반하면 2배까지 가중될 수 있습니다.

판결 속 숫자로 보면 구조가 더 분명합니다. 서울행정법원 2018구합68032 사건의 건강보험 부분은 30개월 동안 총부당금액 3,569만여 원, 월평균 118만여 원, 부당비율 1.88퍼센트로 산정되어 당시 기준으로 업무정지 30일에 해당했고, 과징금은 총부당금액의 3배인 1억 708만여 원이었습니다. 환수액은 3,556만여 원인데 과징금이 그 세 배에 이르는 셈입니다. 간호등급 사건에서 제재처분이 환수보다 무겁게 느껴지는 이유가 여기에 있고, 그만큼 감면 사유를 검토했는지가 중요한 쟁점이 됩니다. 별표 5의 감면 사유는 적발 전 자진신고, 대표자가 알 수 없었던 불가항력, 그 밖에 고시로 정한 감면기준이고, 앞서 본 것처럼 속임수로 평가되면 이 문이 모두 닫힙니다. 또 행정기본법 제14조 제3항은 제재처분에 위반행위 당시의 법령을 적용하되, 그 뒤 제재 기준이 가벼워졌으면 변경된 법령을 적용하도록 정합니다. 제 견해로는 오래된 청구분이라면 위반 당시 별표와 처분 당시 별표를 모두 놓고 다시 계산해 보아야 하고, 그 단서가 언제의 법령 변경부터 적용되는지도 따로 확인해야 합니다.

환수액을 취소한 판결과 전액을 유지한 판결

환수액 자체를 줄이는 것은 과징금보다 훨씬 어렵지만 불가능하지는 않습니다. 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결은 구 국민건강보험법이 "전부 또는 일부를 징수한다"고 정한 이상 부당이득 징수는 재량행위이고, 사정을 고려하지 않은 전액 징수는 비례원칙 위반이 될 수 있다고 했습니다. 같은 취지의 법리를 겸직 인력 신고에 적용해 환수를 전부 취소한 판결이 대구지방법원 2020. 7. 16. 선고 2019구합24901 판결입니다. 다만 이 사건은 요양병원이 아니라 정신병원의 정신건강의학과 입원료 차등제, 그리고 시장이 한 의료급여 환수 사건이었습니다.

이 사건에서 정신건강전문요원으로 신고된 직원은 간호과장으로서 채용과 근태 관리를 겸했고, 법원은 전담이 아니라고 보면서도 23억 8,905만여 원과 637만여 원의 환수를 모두 취소했습니다. 개정 전 기준에 대해 심사평가원이 과장급도 실제 업무를 하면 산정할 수 있다고 회신한 적이 있고, 이전 현지조사에서 겸직을 알 수 있었는데 시정조치가 없었으며, 다른 자격자를 신고했으면 대부분 분기의 등급을 유지할 수 있었고, 5년 평균 당기순손실이 났다는 점이 근거였습니다. 같은 사실로 내려진 98일 업무정지도 중앙행정심판위원회에서 취소되었는데, 판결에 적힌 경과를 보면 보건복지부는 그 뒤 69일 업무정지를 다시 사전통지했습니다.

그러나 같은 유형에서 전액 환수를 유지한 판결이 더 많습니다. 서울행정법원 2022구합87535 판결은 정신건강의학과 차등제 사건에서 부당이득 징수가 원상회복이므로 특별한 사정이 없는 한 전액 징수가 상당하다고 보고 1억 7,988만여 원과 76일 업무정지를 모두 유지했습니다. 서울행정법원 2021구합55883 판결도 공단이 환수액을 감경하지 않았지만 초과 지급분을 회수하는 것에 불과해 가혹하지 않다고 했습니다.

여기에 법 개정이라는 변수가 있습니다. 국민건강보험법 제57조 제1항은 2023. 5. 19. 법률 제19420호로 "전부 또는 일부"라는 문구가 빠져 "상당하는 금액을 징수한다"로 바뀌었고, 이 부분은 2023. 8. 20.부터 시행되었습니다. 반면 의료급여법 제23조 제1항은 지금도 "전부 또는 일부"를 징수한다고 정하고 있습니다. 제 견해로는 개정 뒤 건강보험 환수에서 재량 감액을 다투기는 더 어려워졌다고 보아야 하고, 개정 전 청구분인지, 의료급여 부분이 따로 있는지를 먼저 나누어 주장의 무게를 정하는 것이 현실적입니다.

현지조사 확인서가 결론의 절반을 정합니다

이 유형의 판결에서 가장 자주 나오는 증거는 현지조사 때 병원 측이 쓴 확인서입니다. 법원은 확인서가 의사에 반해 강제로 작성되었거나 내용이 부실한 특별한 사정이 없으면 증거가치를 쉽게 부정하지 않는다는 대법원 판결(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결, 2018. 10. 12. 선고 2016두33117 판결)을 거의 빠짐없이 인용합니다.

대전지방법원 2016구합104998 판결에서 병원은 조사자가 "야간 인력이 없다고 하는 것보다 다른 병원 인력으로 충당했다고 하는 편이 처벌이 가볍다"고 해서 확인서를 썼다고 주장했지만, 간호사들의 반박 확인서가 조사 후 1년 넘게 지나 작성되었고 고용관계에 있는 사람들의 진술이라는 이유로 배척되었습니다. 근무예정표와 처분 내역이 일부 어긋난다는 주장도, 그 오류가 분기 등급 결과를 바꾼다는 점을 구체적으로 증명하지 못하면 확인서의 신빙성을 무너뜨리지 못한다고 했습니다. 서울고등법원 2020누32571 판결은 간호조무사가 심리적으로 위축된 상태에서 확인서를 썼더라도 그것만으로 강요되었다고 볼 수 없다고 했고, 병원이 낸 활력징후 기록지는 측정 시각이 없거나 그 직원이 쉬는 날의 기록까지 있어 믿기 어렵다고 보았습니다.

서울행정법원 2022구합90043 판결의 대표자는 확인서 끝에 "오전 4시간은 병동 근무를 했으니 0.5인을 가산해야 해서 날인할 수 없다"고 자필로 적었습니다. 결과적으로 그 주장은 받아들여지지 않았지만, 이렇게 남겨 둔 이견은 처분 이유를 알 수 있었는지, 무엇을 다툴지 정하는 출발점이 됩니다. 제 견해로는 조사 현장에서 사실과 다른 내용에 서명하기 전에 정정을 요구하고, 정정이 안 되면 다른 부분을 구체적으로 적어 두는 것이 이후 모든 절차의 바탕이 됩니다.

수사와 형사재판이 함께 진행된다면

간호인력 신고가 수사로 이어지면 행정소송의 결론도 형사판결에 크게 묶입니다. 서울행정법원 2017구합6952 판결의 사건은 경찰이 간호인력을 과다 산정해 1,879회에 걸쳐 요양급여비용을 편취했다는 범죄사실로 송치하면서 시작되었고, 판결문에 기재된 경과에 따르면 이사 등은 공단부담금 5억 8,440만여 원 부분에 대해 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)죄로 징역 3년에 집행유예 5년 등을 선고받았습니다(대전지방법원 서산지원 2017. 11. 29. 선고 2017고합8 판결, 대전고등법원 2017노516 항소기각, 대법원 2018도15583 상고기각). 본인부담금 부분은 공단을 속여 받은 돈이 아니라는 이유 등으로 무죄였습니다.

행정법원은 동일한 사실에 대해 확정된 형사판결이 유죄로 인정한 사실은 유력한 증거라며 그대로 따랐고, 병원이 새로 낸 간호기록지와 근로계약서만으로는 뒤집을 수 없다고 했습니다. 그러면서도 형사판결의 계산이 스스로 인정한 인원 수와도 모순되는 1분기 부분은 따르지 않았습니다. 또 본인부담금은 형사에서 무죄였지만 행정 환수에서는 공단부담금과 함께 징수 대상이 된다고 판단했습니다. 형사에서 무죄가 나온 부분이 행정에서 자동으로 빠지지는 않는다는 점, 반대로 형사 단계의 진술과 인원 산정이 행정소송을 거의 결정한다는 점을 함께 기억해야 합니다. 병원 법인의 처분을 이사 개인 이름으로 다툰 부분은 법률상 이익이 없다는 이유로 각하되었습니다.

환수 고지부터 본안까지 — 시한으로 본 대응 순서

이 사건에서는 처분을 하는 기관이 셋으로 나뉜다는 점부터 정리해야 합니다. 환수는 국민건강보험공단, 의료급여 환수는 시장·군수·구청장, 업무정지와 과징금은 보건복지부장관이 하므로 같은 현지조사에서 처분서가 서너 장 따로 나오고, 시한도 각각 계산합니다.

1. 현지조사와 확인서 — 보건복지부 조사명령에 따라 심사평가원 직원이 지원하는 형태로 진행되고, 이것만으로 권한 없는 조사가 되지 않습니다(서울행정법원 2021구합55883 판결). 증거인멸 우려가 있으면 사전통지 없이 착수해도 적법하다고 본 판결도 있습니다(서울고등법원 2017누82255 판결). 근무표·급여대장·간호기록을 이때부터 확보합니다.

2. 사전통지와 의견제출 — 공단은 '요양급여비용 환수 예정 통보'를 먼저 보냅니다. 행정절차법 제21조 제3항은 의견제출 기한을 10일 이상으로 정하도록 하므로, 이 기간에 분기별 인원 산정표와 시간제 인력의 근무시간 자료를 내고 계산 오류를 지적합니다. 업무정지 사전통지를 받았다면 과징금 갈음 여부도 이때 함께 의견을 냅니다.

3. 이의신청·심판청구·행정심판 중 선택 — 공단 처분은 국민건강보험법 제87조에 따라 처분이 있음을 안 날부터 90일, 있은 날부터 180일 안에 이의신청을 할 수 있고, 그 결정에 불복하면 제88조의 건강보험분쟁조정위원회 심판청구로 갈 수 있습니다. 복지부의 업무정지·과징금과 시장의 의료급여 환수는 행정심판법 제27조에 따라 안 날부터 90일 안에 행정심판을 청구할 수 있습니다. 공단 처분은 이 단계를 거치지 않고 바로 행정소송을 낼 수도 있습니다(국민건강보험법 제90조).

4. 취소소송과 집행정지 — 행정소송법 제20조에 따라 처분이 있음을 안 날부터 90일, 있은 날부터 1년 안에 소를 냅니다. 업무정지는 기간이 정해져 있어 소송 중에 지나가 버리므로, 같은 법 제23조의 집행정지를 함께 신청해 회복하기 어려운 손해와 긴급한 필요를 소명해야 합니다.

5. 본안 — 처분사유(전담 여부와 분기별 인원)와 재량(속임수 여부, 감경 사유)을 나누어 다투고, 처분서가 전제로 한 계산을 분기별로 재현합니다. 서울행정법원 2017구합6952 판결처럼 처분사유와 다른 계산을 공단이 소송에서 새로 내세우면 처분사유 추가 제한을 주장합니다.

환수 예정 통보에서 처분까지, 또 처분에서 소송까지 시간이 길게 걸리는 경우가 많습니다. 서울행정법원 2018구합68032 사건은 현지조사가 2016년이고 처분은 2018년이었으며, 2022구합90043 사건은 2018년 조사가 2022년 처분으로 이어졌습니다. 이 기간에 담당 직원이 바뀌고 자료가 흩어지므로, 통보를 받는 순간 분기별 자료를 다시 모아야 합니다. 서울행정법원 2022구합90043 사건처럼 이의신청을 했다가 각하·기각되는 경우에도 그 사이 소송 기한이 어떻게 계산되는지 처분서의 불복 안내를 함께 확인해 두는 것이 안전합니다.

몇 년 전 청구분도 환수할 수 있나 — 소멸시효 10년

오래된 청구분이라는 이유만으로 환수를 피하기는 어렵습니다. 서울행정법원 2022구합90043 판결의 병원은 공단이 위반 사실을 안 때부터 3년 또는 5년이 지났다고 주장했지만, 법원은 국민건강보험법 제91조가 정한 3년 시효에는 공단의 부당이득금 징수권이 들어 있지 않고, 공단은 국가와 별개 법인이므로 국가재정법의 5년도 적용되지 않으며, 민법 제162조 제1항의 10년이 적용된다고 보았습니다. 구 의료보험법 시절 같은 결론을 낸 대법원 2006. 11. 9. 선고 2004두7467 판결이 근거로 인용되었습니다.

오히려 시간이 지났다는 사정은 신뢰보호 주장으로도 잘 통하지 않았습니다. 서울행정법원 2018구합54767 판결의 병원은 앞선 개설자 시절의 현지조사와 환수로 그 이전 청구분은 모두 정리되었다고 믿었는데 그 조사로부터 5년쯤 지나 다시 처분받았다며 신뢰보호원칙 위반을 주장했지만, 법원은 처분하지 않겠다는 공적 견해표명이 없고 단순한 처분 누락에 불과하다며 배척했습니다. 대구지방법원 2019구합24901 판결도 현지조사원의 구두 답변은 공적 견해표명이 아니라고 했습니다. 다만 그 판결은 같은 사정을 재량 판단에서는 병원에 유리하게 고려했습니다. 시간이 흐른 사정은 처분사유를 없애는 논리보다 감경 사정으로 쓰는 편이 현실적입니다.

판결에 남은, 하면 안 되는 대응

판결들을 보면 결과를 나쁘게 만든 대응이 반복됩니다.

• 근무표와 다른 내용을 직원 진술로만 뒤집으려는 것 — 서울고등법원 2020누32571 판결은 측정 시각이 없는 기록지와 휴일 기록을, 대전지방법원 2016구합104998 판결은 조사 후 1년 넘게 지나 쓴 직원 확인서를 믿지 않았습니다.

• 병행 업무가 간호업무에 속한다는 논리에만 기대는 것 — 서울행정법원 2022구합90043 판결은 의료법상 간호업무인지와 관계없이 병행이면 제외된다고 했습니다.

• 조사원의 말을 믿고 신고 방식을 그대로 두는 것 — 대구지방법원 2019구합24901 판결은 현지조사원의 구두 답변을 신뢰한 것이 정당한 사유가 아니라고 했습니다. 기준이 애매하면 서면 질의로 답을 받아 두어야 합니다.

• 환수와 제재를 한 묶음으로만 다투는 것 — 서울행정법원 2018구합68032 판결처럼 환수는 유지되어도 과징금은 취소될 수 있습니다. 반대로 서울고등법원 2020누32571 사건에서 병원은 업무정지가 위법하니 환수도 위법하다는 구조로 다투었지만 모두 기각되었습니다.

• 분기 통보서 마감을 담당자 한 명에게 맡기는 것 — 서울고등법원(춘천) 2019누1123 판결은 담당 직원의 실수로 한 분기 최하등급이 된 결과를 그대로 유지했습니다.

이 경우는 소송 실익이 크지 않습니다

모든 환수를 다툴 필요는 없습니다. 병행 업무가 분명하고 근무표·확인서·직원 진술이 모두 일치하며, 처분서의 분기별 계산을 재현해 보아도 오류가 없고, 금액이 크지 않은 건강보험 환수만 남은 사건이라면 소송으로 얻을 것이 적습니다. 특히 2023. 8. 20. 이후 시행된 국민건강보험법 제57조 제1항 아래에서 감액만을 목표로 하는 소송은 신중해야 합니다. 이런 사건은 분할납부나 다음 분기부터의 신고 체계 정비에 힘을 쏟는 편이 낫고, 업무정지나 과징금이 함께 나온 경우에만 제재처분 부분을 따로 검토하는 것이 합리적입니다.

자주 묻는 질문

간호사가 잠깐 약제실이나 외래를 도와준 것도 문제가 되나요?

됩니다. 서울행정법원 2018구합68032 판결은 수간호사가 주 2회에서 3회 의사의 조제를 보조한 것만으로(30분 미만이었더라도), 서울행정법원 2021구합55883 판결은 간호조무사가 수간호사 부재 때만 외래를 보조한 것만으로 전담 인력에서 뺐습니다. 법원은 업무의 양보다 그 일을 업무로 맡았는지를 봅니다.

간호부장이나 수간호사를 간호인력에 넣어 신고해도 되나요?

관리 업무를 병행하면 빠질 가능성이 큽니다. 고시는 간호감독을 산정 제외 대상으로 적고 있고, 부산지방법원 2012구합3676 판결은 간호인력을 총감독한 간호과장을 입원 간호인력에서 제외했습니다. 병동 간호만 맡는다는 점을 근무표와 업무분장으로 분명히 해 두지 않았다면 넣지 않는 편이 안전합니다.

주 3일 근무하는 간호사는 몇 명으로 신고해야 하나요?

상근이 아니면 1명으로 세지 못합니다. 서울행정법원 2018구합54767 판결은 주 3일 근무자를 상근으로 신고한 병원의 환수를 유지했습니다. 시간제 인력은 고시가 정한 직종과 근무시간 요건에 맞을 때만 0.5명 등으로 셀 수 있고, 서울행정법원 2022구합90043 판결은 간호조무사의 편법 오전근무에는 그 규정을 적용하지 않았습니다.

요양병원 환수 금액을 깎아 달라고 다툴 수 있나요?

가능성은 있지만 좁습니다. 대법원 2015두39996 판결은 구법상 부당이득 징수를 재량행위로 보았고, 대구지방법원 2019구합24901 판결은 정신과 차등제 사건에서 환수를 전부 취소했습니다. 그러나 전액 환수를 유지한 판결이 더 많고, 국민건강보험법 제57조 제1항은 2023. 8. 20.부터 "전부 또는 일부" 문구가 빠졌습니다.

현지조사 확인서에 서명하라고 하는데 어떻게 해야 하나요?

내용을 한 줄씩 확인하고, 사실과 다른 부분은 서명 전에 정정을 요구하십시오. 법원은 확인서의 증거가치를 쉽게 부정하지 않고, 나중에 강압이나 착오를 주장해도 받아들여지지 않은 판결이 많습니다(대전지방법원 2016구합104998, 서울고등법원 2020누32571). 정정이 안 되면 다른 부분을 구체적으로 적어 두는 것이 낫습니다.

환수 고지를 받았는데 이의신청 기한은 언제까지인가요?

처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 안입니다(국민건강보험법 제87조 제3항). 취소소송은 이의신청 없이 바로 낼 수도 있고, 안 날부터 90일 안에 내야 합니다(행정소송법 제20조). 업무정지와 과징금은 보건복지부장관 처분이라 기한을 따로 계산합니다.

건강보험 환수 말고 의료급여 환수 고지도 따로 왔는데 같이 다투면 되나요?

처분한 기관이 달라 각각 다투어야 합니다. 서울고등법원 2017누82255 판결의 병원은 보건복지부의 과징금, 공단의 요양급여 환수, 구청장의 의료급여 환수를 한 소송에서 함께 다투었지만, 피고와 근거 법률은 따로였습니다. 의료급여법 제23조 제1항은 지금도 "전부 또는 일부"를 징수한다고 정하고 있어, 감액 주장은 의료급여 부분에서 상대적으로 여지가 남아 있다고 봅니다.

5년도 더 지난 청구분까지 환수할 수 있나요?

할 수 있습니다. 서울행정법원 2022구합90043 판결은 공단의 부당이득금 징수권에 민법상 10년 시효가 적용된다고 보았고, 대법원 2004두7467 판결을 근거로 들었습니다. 3년이나 5년 시효를 전제로 한 주장은 받아들여지지 않았습니다.

간호인력 신고 문제로 형사처벌까지 받을 수 있나요?

사안에 따라 그렇습니다. 서울행정법원 2017구합6952 판결에 기재된 경과를 보면 간호인력을 과다 산정해 청구한 이사 등이 특정경제범죄가중처벌등에관한법률위반(사기)죄로 징역형의 집행유예를 확정받았습니다. 이렇게 확정된 형사판결은 환수 소송에서 유력한 증거가 되므로, 수사 단계의 진술과 인원 산정을 행정 사건과 함께 준비해야 합니다.

이 글에서 인용한 판결과 법령

• 대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 — 구 국민건강보험법상 부당이득 징수는 재량행위, 사정 미고려 전액 징수는 비례원칙 위반 가능

• 대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 — '속임수나 그 밖의 부당한 방법'은 받을 수 없는 비용의 청구를 모두 포함

• 대법원 2006. 11. 9. 선고 2004두7467 판결 — 보험자의 부당이득금 징수권 소멸시효 10년

• 대법원 2011. 7. 14. 선고 2011두5490 판결 — 간호감독 등 병행 시 전담 간호사 수에서 제외(아래 하급심 판결들이 인용)

• 헌법재판소 2015. 7. 30. 2014헌바298 등 결정 — '속임수'의 의미(서울행정법원 2018구합68032, 서울고등법원 2020누32571 인용)

• 대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결, 대법원 2018. 10. 12. 선고 2016두33117 판결 — 현지조사 확인서의 증거가치

• 서울고등법원 2018. 5. 10. 선고 2017누82255 판결(1심 서울행정법원 2017. 10. 12. 선고 2016구합81161 판결) — 외래 병행·인공신장실·한방보조 인력 제외, 고시 위헌 주장 배척, 확정

• 서울행정법원 2018. 11. 8. 선고 2018구합54767 판결 — 주 3일 근무자 상근 신고, 환수 1억 736만여 원 유지, 확정

• 부산지방법원 2013. 4. 4. 선고 2012구합3676 판결 — 간호과장·원무과장·외래 인력 산입 위반, 공단부담금 공제 착오 705,770원만 취소(항소기각)

• 서울행정법원 2020. 8. 13. 선고 2017구합6952 판결 — 시간제 간호사 0.5명 산정으로 1분기 1억 1,722만여 원 취소, 처분사유 추가 불허, 이사 개인 소 각하, 확정

• 대전지방법원 서산지원 2017. 11. 29. 선고 2017고합8 판결, 대전고등법원 2017노516 판결, 대법원 2018도15583 판결 — 간호인력 과다 산정 특경사기 유죄 확정(서울행정법원 2017구합6952 판결 기재)

• 서울행정법원 2023. 11. 9. 선고 2022구합90043 판결 — 약제실·홍보·발침 병행 제외, 간호조무사 0.5인 불가, 소멸시효 10년(서울고등법원 2023누68182 항소기각, 대법원 2025두33060 심리불속행기각)

• 춘천지방법원 2019. 7. 2. 선고 2018구합52097 판결 → 서울고등법원(춘천) 2020. 6. 15. 선고 2019누1123 판결 — 통보서 미제출 최하등급, 1심 취소·청구 기각 확정

• 서울행정법원 2019. 2. 1. 선고 2018구합68032 판결 — 수간호사 조제 보조 제외·환수 유지, 의미 착오라 과징금 전부 취소(서울고등법원 2019누37785 항소기각, 대법원 2019두57336 심리불속행기각)

• 서울행정법원 2021. 10. 15. 선고 2021구합55883 판결 — 외래 보조 병행 제외, 과징금·환수 유지(서울고등법원 2021누67505 항소기각, 대법원 2022두42884 심리불속행기각)

• 대전지방법원 2017. 10. 12. 선고 2016구합104998 판결 — 같은 법인 한방병원 중복근무 제외, 과징금 유지, 확인서 신빙성, 확정

• 서울고등법원 2020. 10. 30. 선고 2020누32571 판결(1심 서울행정법원 2018구합87552 판결) — 2차 소독 업무 병행 제외, 속임수로 보아 업무정지 50일 유지(대법원 2020두55367 상고기각)

• 대구지방법원 2020. 7. 16. 선고 2019구합24901 판결 — 정신과 차등제 겸직 신고, 재량 일탈로 의료급여 환수 전부 취소, 확정

• 서울행정법원 2024. 7. 12. 선고 2022구합87535 판결 — 정신과 차등제 임상실습 지도 병행 제외, 전액 징수·업무정지 76일 유지(서울고등법원 2024누52436 항소기각)

• 법령 — 국민건강보험법 제41조, 제57조(2023. 5. 19. 법률 제19420호 개정, 2023. 8. 20. 시행), 제87조, 제88조, 제90조, 제91조, 제98조, 제99조 / 국민건강보험법 시행령 제70조 별표 5 / 의료급여법 제23조 / 행정기본법 제14조 / 행정절차법 제21조 / 행정심판법 제27조 / 행정소송법 제20조, 제23조 / 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시, 판결이 인용한 당시 문언)

법무법인 도모는 이 사건을 이렇게 진행합니다

첫 상담에서 확인하는 것

첫 상담에서는 받은 문서부터 나눕니다. 공단의 환수 예정 통보나 환수 결정, 시장·군수·구청장의 의료급여 환수, 보건복지부의 업무정지나 과징금 사전통지가 각각 언제 도달했는지 확인해 시한표를 만듭니다. 다음으로 처분서에 첨부된 분기별 등급 변경 내역을 펼쳐, 어느 인력이 어느 분기에 몇 명으로 빠졌는지를 병원의 신고 내역과 한 줄씩 맞춥니다. 이어서 문제된 인력의 근무표, 급여대장, 근로계약서, 간호기록, 병동 배치표, 업무분장표, 그리고 현지조사 때 작성한 확인서 사본을 요청드립니다. 병행 업무가 언제부터 왜 생겼는지, 직책으로 맡긴 일인지 일시적으로 도운 일인지, 심사평가원이나 보건복지부에 질의한 기록이 있는지도 여쭙니다. 같은 사실로 수사가 진행 중인지, 의료급여 비중은 얼마인지, 병원의 최근 재무 상태가 어떤지도 함께 확인합니다.

김강희 변호사의 대응 방식

김강희 변호사는 처분서의 계산을 분기별로 다시 만들어 보는 데서 시작합니다. 시간제 인력의 산정, 18 대 1 기준 초과 여부, 등급 구간의 경계에 걸린 분기를 찾아내면 그 분기의 금액만이라도 줄일 수 있기 때문입니다. 그다음 처분을 환수와 제재로 나누어 전략을 세웁니다. 환수는 처분사유와 계산 오류를 중심으로, 과징금과 업무정지는 속임수가 아니라 기준의 의미를 착오한 것이라는 점과 감경 사유를 객관적 자료로 정리합니다. 의견제출 단계에서는 계산표와 근무 자료를 함께 내어 처분 전에 바로잡을 부분을 먼저 다투고, 업무정지 기간이 다가오면 소장과 집행정지 신청을 함께 준비합니다. 수사가 함께 진행되면 형사 단계의 진술과 인원 산정이 행정 사건과 어긋나지 않도록 같은 기준으로 준비합니다. 처분이 끝난 뒤에는 다음 분기 산정현황 통보서를 함께 점검해, 같은 문제로 다시 조사받지 않도록 병동 전담 인력과 겸직 인력을 나누는 신고 기준을 정리해 드립니다.

함께할 때 결과가 달라지는 이유

간호등급 환수 사건은 법리보다 숫자와 기록에서 결론이 나는 경우가 많습니다. 판결에서 보듯 시간제 인력을 다시 세어 한 분기를 취소받은 사건이 있었고, 착오라는 사정을 보여 과징금을 모두 취소받은 사건이 있었으며, 반대로 확인서와 근무표가 어긋나지 않아 모든 주장이 배척된 사건도 많았습니다. 법무법인 도모는 행정 처분과 형사 절차를 한 팀이 함께 보기 때문에 현지조사 직후부터 의견제출, 소송, 수사 대응까지 같은 자료와 같은 논리로 일관되게 진행합니다. 다툴 실익이 적은 사건이라면 그 점을 먼저 솔직하게 말씀드리고, 다음 분기 신고 체계를 바로잡는 데 필요한 일만 함께하겠습니다.

법무법인 도모가 함께하겠습니다

요양병원 간호등급 환수는 간호인력 한 명의 근무 방식이 분기 전체의 입원료를 바꾸는 사건입니다. 법원은 겸직을 엄격하게 제외하지만, 계산을 다시 하고 환수와 제재를 나누어 다툰 병원은 일부라도 결과를 바꾸었습니다. 처분서가 전제로 한 숫자를 그대로 받아들이기 전에 분기별로 다시 맞춰 보는 것이 첫걸음입니다.

환수 예정 통보나 업무정지 사전통지를 받으셨다면 의견제출 기한이 지나기 전에 법무법인 도모로 문의해 주십시오. 처분서와 확인서, 근무 자료를 함께 검토해 다툴 분기와 받아들일 분기를 나누고, 환수와 과징금 각각의 대응 방향을 정리해 드리겠습니다.

수원·경기 남부에서 상담이 필요하시다면

법무법인 도모는 수원 광교에 사무소를 둔 로펌입니다. 수원지방법원·수원지방검찰청과 가까운 광교중앙로에 자리하고 있으며, 수원·용인·화성·성남·오산·평택 등 경기 남부 전역의 횡령·배임·사기·보이스피싱 등 경제범죄 사건을 맡고 있습니다. 수원 경제범죄센터(경제범죄연구소)를 운영하며 수사 초기 대응부터 재판, 피해 회수까지 한 팀이 맡습니다. 대표변호사를 포함한 8인의 변호사가 사건을 직접 담당합니다.

수원남부·수원중부·수원서부·용인·화성 등 경기 남부 경찰서에서 출석 요구를 받으셨거나 수원지방검찰청 사건으로 진행 중이시라면 초기 대응이 결과를 가릅니다. 자료를 정리해 오시면 첫 상담에서 사건의 방향과 다음 단계를 함께 짚어 드립니다. 수원 법무법인 도모로 문의해 주시기 바랍니다.