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교통사고/음주

무면허·음주 사고 치료비를 건강보험이 환수한다면 — 급여제한 '중대한 과실'이 갈린 판결과 이의신청부터 소송까지

2026. 10. 17.

무면허·신호위반 사고로 건강보험 치료비 환수고지를 받았다면, 범죄행위가 있었다는 사실만으로 급여가 제한되지는 않습니다. 중대한 과실의 기준, 가해자 배상과의 관계, 이의신청부터 소송까지를 실제 판결로 짚었습니다. 수원 광교 법무법인 도모.

목차

  1. 핵심만 먼저 정리하면
  2. 환수고지서에서 먼저 볼 것 — 근거 조문, 금액, 처분이 몇 번째인지
  3. '중대한 과실로 인한 범죄행위'의 기준 — 범죄행위가 있다는 것만으로는 부족합니다
  4. 교통사고처리 특례법의 중과실이면 곧 급여제한일까 — 대법원은 아니라고 했습니다
  5. 무면허 사고 — 면허가 없었다는 사실과 사고의 원인은 따로 봅니다
  6. 처분이 유지된 판단과 취소된 판단 — 사고 경위의 어떤 사실이 갈랐나
  7. 음주운전·과속 사고는 — 같은 기준이지만 사실관계가 더 무겁게 평가될 수 있습니다
  8. 다른 사람의 폭행이나 과실로 다친 경우 — 급여제한 대상이 아닙니다
  9. 자동차보험·가해자 배상과의 관계 — 이미 받은 치료비는 건강보험이 다시 거둡니다
  10. 출퇴근·업무 중 사고라면 — 산재가 먼저이고, 기준도 비슷합니다
  11. 형사 절차와의 연동 — 기소유예·범칙금·조사 진술이 행정 사건의 증거가 됩니다
  12. 징수 금액과 납부 — 무엇을 확인하고 어떻게 대비할까
  13. 고지서를 받은 날부터 — 이의신청, 심판청구, 취소소송의 타임라인
  14. 이 경우는 다투는 실익이 크지 않습니다, 그리고 변호사가 필요한 구간
  15. 판결에 남은, 하면 안 되는 대응
  16. 자주 묻는 질문
  17. 무면허 오토바이 사고 치료비를 건강보험공단이 환수한다는데 꼭 내야 하나요?
  18. 신호위반 사고도 건강보험 급여제한 대상인가요?
  19. 음주운전 사고로 다쳤는데 건강보험 처리가 안 되나요?
  20. 건강보험 부당이득금 환수고지에 이의신청 기간은 언제까지인가요?
  21. 상대방 보험사에서 치료비를 받았는데 건강보험공단이 돈을 돌려달라고 합니다
  22. 폭행을 당해서 다쳤는데 건강보험이 안 된다고 합니다
  23. 미성년 자녀가 무면허 사고를 냈는데 부모에게 환수고지가 왔어요
  24. 퇴근길 오토바이 사고인데 건강보험 환수 대신 산재로 처리할 수 있나요?
  25. 이 글에서 인용한 판결과 법령
  26. 법무법인 도모는 이 사건을 이렇게 진행합니다
  27. 첫 상담에서 확인하는 것
  28. 김강희 변호사의 대응 방식
  29. 함께할 때 결과가 달라지는 이유
  30. 법무법인 도모가 함께하겠습니다
  31. 수원·경기 남부에서 상담이 필요하시다면

오토바이 사고로 크게 다쳐 몇 달을 입원했는데, 퇴원할 무렵 국민건강보험공단에서 우편이 옵니다. 사고가 무면허운전이나 신호위반 같은 범죄행위 때문에 일어났으니 그동안 공단이 낸 치료비 수천만 원을 부당이득으로 돌려내라는 환수고지입니다. 상담에서 가장 많이 듣는 말은 "제가 잘못한 건 맞지만 치료비까지 전부 토해 내야 하느냐", "아직 치료 중인데 앞으로는 건강보험을 못 쓰느냐"입니다. 결론부터 말씀드리면 무면허나 신호위반 같은 범죄행위가 있었다는 사실만으로 급여제한이 정당해지지는 않고, 그 범죄행위가 고의에 가까운 중대한 과실로서 사고의 전적인 원인이거나 주된 원인이었다는 점을 공단이 증명해야 합니다. 급여제한이란, 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 따라 보험급여를 받을 사람이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 공단이 보험급여를 하지 않는 것을 말하고, 이미 지급된 급여는 같은 법 제57조 제1항의 부당이득 징수로 거두어 갑니다. 이런 사건을 맡아 보면 결론은 사고 경위에서 갈립니다. 날씨와 도로, 시야, 상대 차량의 과실, 블랙박스나 목격자 같은 객관적 자료가 무엇을 보여 주는지에 따라 같은 무면허·신호위반 사고에서도 처분이 유지되기도 하고 통째로 취소되기도 합니다. 대법원은 교통사고처리 특례법이 정한 중과실 사유에 해당한다는 사정만으로 곧바로 급여제한 사유가 된다고 단정해서는 안 된다고 보았습니다. 아래에서는 환수고지서를 읽는 법, '중대한 과실'의 기준, 처분이 유지된 판단과 취소된 판단의 차이, 가해자 배상·자동차보험·산재와의 관계, 형사 절차와의 연동, 그리고 이의신청부터 소송까지의 시한을 실제 판결을 근거로 차례로 짚어 보겠습니다.

핵심만 먼저 정리하면

  1. 무면허로 사고가 났으면 치료비 환수는 피할 수 없나요 — 그렇지 않습니다. 대전지방법원 2026. 4. 23. 선고 2024구합207250 판결은 원동기장치자전거 면허 없이 오토바이를 타다 혼자 넘어진 사고에서, 면허 없이 운전했다는 사정만으로 고의에 가까운 현저한 주의 결여가 있었다고 보기 어렵다며 3,596만여 원의 징수처분을 모두 취소했습니다.

  2. 신호위반은 교통사고처리 특례법상 중과실이니 급여제한이 당연한가요 — 아닙니다. 대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결은 신호를 위반한 오토바이 사고라도 순간적인 집중력 저하나 판단착오의 가능성을 배제할 수 없다며, 5,092만여 원 환수처분을 유지한 원심을 파기했습니다. 사고 경위와 양상, 운전 능력, 사고 방지 노력을 종합해 보아야 한다는 것입니다.

  3. 언제까지 다툴 수 있나요 — 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 안에 공단에 문서로 이의신청을 해야 합니다(국민건강보험법 제87조 제3항). 이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있고(제88조), 이를 거치지 않고 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 바로 취소소송을 낼 수도 있습니다(제90조, 행정소송법 제18조·제20조).

환수고지서에서 먼저 볼 것 — 근거 조문, 금액, 처분이 몇 번째인지

고지서를 받으면 합계 금액보다 근거 조문과 처분의 구조부터 봐야 합니다. 본인 과실 사고에 대한 환수는 보통 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호(급여의 제한)와 제57조 제1항(부당이득의 징수)을 함께 적습니다. 앞의 조문은 처음부터 급여를 받을 수 없었다는 판단이고, 뒤의 조문은 그런데도 받은 급여를 거두겠다는 처분입니다. 다툴 대상은 결국 앞의 판단, 곧 이 사고가 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우'인지입니다. 반면 가해자에게서 이미 치료비를 배상받았다는 이유라면 근거가 제58조(구상권)로 바뀌고 다툴 거리도 완전히 달라지므로, 사유란을 꼭 확인해야 합니다.

금액은 공단이 부담한 몫입니다. 제57조 제1항은 보험급여에 상당하는 금액을 징수한다고 정하므로, 병원 창구에서 본인이 낸 본인부담금은 환수 대상이 아니고 공단부담금이 청구됩니다. 그리고 치료가 이어지는 동안 처분은 한 번으로 끝나지 않습니다. 서울행정법원 2025. 4. 17. 선고 2024구합79491 판결의 원고는 척수 손상으로 치료를 계속 받는 중이었고, 공단은 치료비가 쌓일 때마다 2024. 3. 14.자 1,414만여 원, 6. 17.자 1,389만여 원, 11. 26.자 2,632만여 원의 징수처분을 차례로 했습니다. 원고가 이의신청을 한 것은 첫 처분뿐이었지만 법원은 세 처분을 모두 취소했습니다. 처분이 여러 번 나오면 처분마다 불복 기간이 따로 진행되므로, 저는 처분서마다 받은 날짜를 따로 적어 두시라고 권합니다.

처분의 상대방도 봐야 합니다. 다친 사람이 미성년자라면 부모에게 고지가 오기도 합니다. 2024구합207250 사건에서 공단은 미성년 자녀의 무면허 사고를 이유로 민법 제755조 제1항과 제913조를 들어 운전자인 자녀와 법정감독자인 아버지를 연대해 공단부담금을 환수한다고 하고 아버지에게 처분을 했습니다. 대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결도 아들의 오토바이 사고를 이유로 아버지에게 한 급여제한 처분을 다룬 사건이었습니다. 제57조 제4항은 부당하게 급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자에게 연대 납부를 명할 수 있다고도 정합니다. 가족 명의로 고지가 왔다고 해서 다툴 자격이 없는 것이 아니고, 오히려 처분을 받은 사람이 직접 불복해야 합니다.

'중대한 과실로 인한 범죄행위'의 기준 — 범죄행위가 있다는 것만으로는 부족합니다

급여제한 사유는 법원이 가장 좁게 읽는 조항 가운데 하나입니다. 국민건강보험은 국가공동체가 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망이므로 급여제한 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 한다는 것이 대법원의 일관된 입장입니다(대법원 2002두12175 판결, 2020두41429 판결). 그 결과 판결이 요구하는 요건은 세 겹입니다.

  • 자기의 범죄행위일 것 — 다른 사람의 범죄로 다친 경우는 해당하지 않습니다. 대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결은 이 조항을 '자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우'로 한정했습니다.

  • 그 범죄행위가 고의 또는 중대한 과실에 의한 것일 것 — 중대한 과실은 약간의 주의만 했더라면 손쉽게 결과를 예견할 수 있었는데도 만연히 이를 간과한 것처럼 거의 고의에 가까운 현저한 주의 결여를 말합니다(2024구합207250, 2024구합79491 판결).

  • 사고의 유일한 원인이거나 직접적이고 주된 원인일 것 — 상대방 과실이나 도로 사정이 경합하면 이 요건이 무너집니다.

그리고 이 세 가지를 증명할 책임은 공단에 있습니다. 2024구합207250 판결과 2024구합79491 판결은 처분사유가 존재한다는 점은 행정청이 증명해야 한다는 대법원 2011. 8. 18. 선고 2010두28373 판결을 인용한 뒤, 공단이 낸 증거만으로는 사고가 오로지 또는 주로 원고의 중대한 과실로 인한 범죄행위로 발생했다고 인정하기 부족하다고 결론지었습니다. 실무에서 이 점이 중요한 이유는, 혼자 넘어진 사고처럼 목격자도 영상도 없는 사건일수록 공단이 사고 원인을 증명하기 어렵기 때문입니다. 제 경험으로는 가입자 쪽에서 "제가 무면허였던 것은 맞다"는 진술을 먼저 길게 하기보다, 공단이 제출한 자료가 사고 원인에 관해 실제로 무엇을 보여 주는지부터 따지는 편이 낫습니다.

교통사고처리 특례법의 중과실이면 곧 급여제한일까 — 대법원은 아니라고 했습니다

공단이 가장 자주 드는 논리는 "신호위반·무면허·음주는 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서의 이른바 12대 중과실이니 중대한 과실이다"라는 것입니다. 실제로 단서 제1호는 신호위반, 제2호는 중앙선 침범, 제3호는 제한속도 시속 20킬로미터 초과, 제7호는 무면허운전, 제8호는 음주·약물운전을 정합니다. 그러나 대법원 2020두41429 판결은 이 연결을 끊었습니다. 특례법 단서는 합의나 종합보험 가입이 있어도 공소를 제기할 수 있게 하는 형사처벌상의 규정이어서 급여제한 조항과 입법 취지가 다르고, 단서 자체가 '업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우'라고 정해 경과실로 신호를 위반하는 경우도 예정하고 있다는 이유였습니다.

이 판결의 경과는 처분이 유지되는 논리와 취소되는 논리를 한 사건 안에서 보여 줍니다. 원고는 대낮에 이륜자동차로 교차로에 적색신호에 진입해 정상 신호로 좌회전하던 차량의 옆을 들이받았고, 골반·대퇴골 골절과 방광·요도 파열을 입었습니다. 공단은 2017. 5. 2. 50,924,280원을 환수했습니다. 서울행정법원 2019. 11. 14. 선고 2019구합65382 판결은 날씨가 맑고 평지였으며 시야를 가리는 것이 없었고, 신호가 바뀐 뒤 적어도 3~4초 뒤에 진입한 것으로 보이며, 옆 차로 차량들이 모두 정지해 있어 적색신호를 충분히 알 수 있었고, 상해 정도로 보아 속도가 상당히 빨랐다는 점을 들어 처분을 유지했습니다. 서울고등법원 2020. 6. 3. 선고 2019누65599 판결도 신호를 지킨 상대 차량에는 과실이 없다며 항소를 기각했습니다.

대법원은 이 판단을 받아들이지 않고 원심판결을 파기해 사건을 서울고등법원에 돌려보냈습니다. 원고가 정지신호를 위반해 교차로에 들어갔다가 좌회전 차량을 발견하고 제동장치를 작동했으나 피하지 못한 경위에 비추어 신호위반 과실은 인정되지만, 당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으므로 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있다고 단정하기 어렵다고 했습니다. 그리고 판단 기준으로 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등 사고 당시의 상황을 종합하라고 제시했습니다. 환송 뒤의 결론은 확인하지 못했지만, 그 뒤 하급심은 이 기준을 그대로 인용하고 있습니다. 제 견해로는 이 판결 이후 공단의 '12대 중과실이니 급여제한'이라는 논리만으로 처분이 유지되기는 어려워졌고, 다툼의 중심은 사고 당시의 구체적 사실로 옮겨 갔습니다.

무면허 사고 — 면허가 없었다는 사실과 사고의 원인은 따로 봅니다

무면허운전 사고에서 법원이 거듭 하는 말은 면허가 없었다는 것은 운행이 적법하지 않았다는 뜻일 뿐, 그 자체가 사고를 일으킨 원인은 아니라는 것입니다. 무면허운전이 범죄행위라는 점은 판결도 인정합니다. 2024구합79491 판결은 무면허운전이 제53조 제1항 제1호의 범죄행위에 해당하기는 한다고 하면서도, 사고 원인이 그 무면허운전에 있었는지는 별도로 따졌습니다.

그 사건의 원고는 면허 없이 이륜차를 몰고 밤 11시가 넘은 시각 산간도로의 굽은 길을 가다 미끄러져 난간 쪽으로 넘어졌고, 흉추 골절과 척수 손상을 입었습니다. 법원은 사고를 목격한 사람이나 운전 상황을 찍은 영상이 없어 미끄러진 것으로 추정될 뿐이라고 보았습니다. 원고가 그전에도 오토바이를 여러 번 운전한 경험이 있었고, 사고 당일 오전 6시경 지방자치단체가 산간도로 결빙에 주의하라는 기상정보를 낸 사실, 밤이라 시야가 충분하지 않았을 사정을 들어, 단순한 전방주시의무 위반이나 조향·제동 조작 과실로 사고가 났을 가능성을 배제할 수 없다고 했습니다. 2024구합207250 판결의 사안도 새벽 2시 40분경 미성년 자녀가 오토바이로 혼자 넘어진 사고였고, 법원은 같은 이유로 2,914만여 원과 682만여 원의 처분을 모두 취소했습니다.

면허가 있었다면 결론이 더 쉬웠을까요. 대법원 2002두12175 판결의 운전자는 원동기장치자전거 면허가 있었고, 일몰 직후 편도 1차로를 다소 빠른 속도로 달리다 미등도 비상등도 켜지 않고 안전삼각대도 세우지 않은 채 주차된 화물차의 적재함을 들이받았습니다. 대법원은 운전자의 과실과 화물차 운전자의 과실이 경합한 사고일 뿐 중대한 과실로 볼 수 없다는 원심을 수긍했습니다. 면허 유무보다 사고 현장에서 무엇이 사고를 만들었는지가 결론을 가른다는 점이 이 판결들의 공통점입니다.

처분이 유지된 판단과 취소된 판단 — 사고 경위의 어떤 사실이 갈랐나

같은 조문을 두고 판결이 갈린 이유를 나란히 놓으면, 결론을 바꾼 것은 법리보다 사고 현장의 사실이었습니다. 처분을 유지한 1·2심 판단(2019구합65382, 2019누65599 — 대법원 2020두41429 판결로 파기)과 처분을 취소한 판단(2024구합79491, 2024구합207250, 2002두12175)을, 유지 판단을 파기한 대법원의 이유와 함께 비교해 보면 다음과 같습니다.

  • 외부 요인 — 유지된 쪽은 맑은 날 낮, 평지, 시야 장애 없음이었고, 취소된 쪽은 야간, 굽은 산간도로, 결빙 주의보, 일몰 직후처럼 운전자 아닌 사정이 사고에 끼어들 여지가 있었습니다.

  • 상대방 과실 — 유지된 쪽은 상대 차량이 신호를 지켜 과실이 없다고 보았고, 취소된 쪽에는 무등화 주차 화물차처럼 상대의 과실이 경합했습니다.

  • 객관적 자료 — 유지된 쪽에는 교통사고 보고서의 사진과 상대 운전자의 구체적 진술이 있었고, 취소된 쪽은 목격자도 영상도 없어 원인이 추정에 머물렀습니다.

  • 운전자의 대응 — 대법원은 원고가 상대 차량을 보고 제동하려 했던 경위를 적시한 뒤 순간적인 판단착오의 가능성을 배제할 수 없다고 했습니다. 제 견해로는 사고 직전 회피 조작의 흔적은 가입자에게 유리한 사실입니다.

그래서 저는 환수고지 사건을 맡으면 처분서보다 교통사고 사실확인원과 실황조사서, 현장 사진, 블랙박스와 주변 CCTV 확보 여부, 당일 기상 자료, 상대 운전자의 진술을 먼저 모읍니다. 공단의 처분 이유는 대개 한두 줄로 '무면허운전으로 발생한 사고'라고만 적혀 있어서, 사고의 실제 경위는 수사기록과 현장 자료로 다시 세워야 하기 때문입니다. 처분을 유지한 1·2심이 근거로 쓴 사실, 곧 "다른 차들은 모두 서 있었다", "속도가 상당히 빨랐다"는 사정에 맞설 자료가 있는지가 승패를 가르는 지점입니다.

음주운전·과속 사고는 — 같은 기준이지만 사실관계가 더 무겁게 평가될 수 있습니다

음주운전 사고에도 판단 기준은 같다고 봅니다. 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제8호의 음주운전도 신호위반이나 무면허와 같은 단서 사유이고, 대법원 2020두41429 판결이 단서 사유와 급여제한 사유의 입법 취지가 다르다고 한 논리는 음주운전에도 그대로 미친다고 봅니다. 그렇다면 술을 마셨다는 사실만으로 곧바로 급여제한이 정당화되지는 않고, 음주가 사고의 전적인 원인이거나 주된 원인이었는지를 사고 경위로 따져야 합니다.

다만 제 견해로는 음주운전은 무면허보다 불리하게 평가될 가능성이 큽니다. 무면허는 '운행 자격'의 문제여서 사고와 직결되지 않는다는 논리가 통하지만, 음주는 운전 능력 자체를 떨어뜨리는 행위여서 사고 원인과 연결되기 쉽기 때문입니다. 대법원이 판단 요소로 든 '운전 능력'이 바로 음주로 흔들리는 부분입니다. 산재 사건이기는 하지만 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결이 이런 시각을 보여 줍니다. 출장에서 돌아오다 만취 상태로 사고를 내 숨진 근로자 사건에서, 짙은 안개와 갓길에 세워 둔 화물차 운전자의 과실, 업무로 인한 피로가 함께 작용했는데도 음주운전이 사고의 주된 원인이어서 업무상 재해가 아니라고 본 원심을 수긍했습니다. 같은 판결은 이미 지급한 급여를 부당이득으로 거두는 처분은 유족의 신뢰보호를 이유로 위법하다고 본 원심도 수긍했지만, 이는 근로복지공단이 산재로 인정했다가 뒤늦게 취소한 사안의 법리여서 건강보험 환수에 그대로 옮기기는 어렵습니다. 건강보험 급여제한을 음주운전 사고에 적용한 판결은 제가 확인한 범위에서는 찾지 못했으므로, 이 대목은 위 판결들에서 끌어낸 제 판단입니다. 그래서 음주 사고에서는 혈중알코올농도의 수준, 사고 직전 주행 모습, 도로 상황과 상대방 과실처럼 음주 외의 원인이 사고에 얼마나 기여했는지를 구체적으로 보여 줄 수 있느냐가 관건입니다. 과속도 같습니다. 서울행정법원 2024. 4. 19. 선고 2023구합75058 판결은 산재 사건이지만, 과속 정황이 있어도 그 과속이 사고의 우연성을 결여시켰다고 볼 수 없고 과속 운전의 법정형이 20만 원 이하의 벌금이나 구류 또는 과료라는 점을 들어 보험급여까지 박탈할 정도는 아니라고 보았습니다.

음주측정 거부나 사고 후 도주가 함께 있는 사건은 사정이 다릅니다. 이런 사건은 형사 절차가 무겁게 진행되고, 형사에서 인정된 사실관계가 행정 사건에서도 그대로 쓰이기 때문에 두 절차를 함께 설계해야 합니다. 약물 운전의 형사 쟁점은 별도로 다룬 글이 있으므로, 여기서는 치료비 환수에 한정합니다.

다른 사람의 폭행이나 과실로 다친 경우 — 급여제한 대상이 아닙니다

다툼 중에 다쳤다는 이유로 환수고지가 오기도 하지만, 상대방의 범죄로 다친 경우는 급여제한 사유가 아닙니다. 서울행정법원 2008. 7. 16. 선고 2008구합8826 판결의 원고는 새벽에 길에서 눈이 마주쳤다는 이유로 시비가 붙어 여러 명에게 집단으로 폭행을 당해 안와골 골절 등 8주의 상해를 입었고, 방어하려고 상대를 때려 찰과상을 입혔습니다. 공단은 2,713,230원을 환수했지만 법원은 상해가 상대방의 범죄행위로 인한 것이고 원고의 가해 정도도 가볍다며 처분을 취소했고, 이 판결은 확정되었습니다. 법원은 공단이 가해자에게 구상할 수 있도록 구상권 규정을 둔 취지도 근거로 들었습니다.

이 구분은 형사 사건으로도 이어집니다. 서울중앙지방법원 2010. 1. 21. 선고 2009노3734 판결의 피고인은 운전 중 시비가 붙은 상대와 몸싸움을 하다 넘어져 쇄골이 부러졌는데, 병원에서 '타인에 의한 상해'로 분류되자 다른 병원에 가서 "산에서 내려오다 넘어졌다"고 말하고 17차례에 걸쳐 26만여 원을 건강보험으로 처리했습니다. 검사는 사기로 기소했지만 1심(서울중앙지방법원 2009고단3132)과 항소심 모두 무죄로 보았고, 대법원 2010도1777 판결이 상고를 기각했습니다. 애초에 급여제한 사유가 아니어서 건강보험을 쓸 수 있었으니 거짓말과 급여 사이에 인과관계가 없다는 이유였습니다. 거꾸로 말하면 급여제한 사유가 있는 사고에서 경위를 꾸며 건강보험을 쓰면 사기죄가 문제 될 수 있다는 뜻이므로, 병원에서 사고 경위를 사실과 다르게 말하는 것은 절대 권하지 않습니다.

자동차보험·가해자 배상과의 관계 — 이미 받은 치료비는 건강보험이 다시 거둡니다

본인 과실 사고가 아니어도 환수고지가 오는 경우가 있습니다. 가해자나 그 보험사에게서 치료비를 받은 뒤 같은 치료를 건강보험으로 처리한 경우입니다. 국민건강보험법 제58조 제1항은 제3자의 행위로 보험급여를 한 공단이 급여 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다고 정하고, 제2항은 급여를 받은 사람이 제3자에게서 이미 손해배상을 받았다면 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 않는다고 정합니다. 중복 보전을 막는 규정입니다.

문제는 얼마까지 거둘 수 있느냐입니다. 의료사고 가해자의 책임비율을 60퍼센트로 정한 판결(서울고등법원 2009나17587)이 확정되고, 가해자가 그 배상금을 대구지방법원에 공탁해 피해자 측이 출급한 사건에서, 서울행정법원 2013. 12. 6. 선고 2013구합10281 판결은 그 뒤의 치료비 60퍼센트에 해당하는 환수처분을 유지했고, 서울고등법원 2014. 7. 15. 선고 2014누40076 판결은 공단이 면하는 범위는 공단부담금 중 가해자 과실비율 부분이라며 그 초과 부분을 취소했습니다. 그러나 대법원 2016. 12. 29. 선고 2014두40340 판결은 징수 범위가 제3자가 지급한 손해배상액을 한도로 실제로 공단이 지급한 부담금이고, 가해자의 과실비율에 해당하는 부분으로 제한되지 않는다며 항소심의 공단 패소 부분을 파기했습니다. 배상금을 받았다면 그 한도 안에서는 공단부담금 전부가 환수될 수 있다는 뜻입니다.

교통사고에 옮겨 보면, 상대 차량 보험사와 합의하면서 치료비 명목의 돈을 받았거나 향후치료비를 포함해 일괄 합의했다면 그 뒤의 건강보험 진료가 환수 대상이 될 수 있습니다. 반대로 본인 과실 사고로 급여가 제한되는 경우에도 상대방 과실이 있다면 상대방 보험사에 대한 손해배상 청구는 따로 남습니다. 저는 합의서를 쓰기 전에 치료비 항목과 향후치료비 포함 여부, 건강보험 공단부담금 처리 방식을 먼저 확인하시라고 말씀드립니다. 합의 문구 한 줄이 몇 년 뒤의 환수고지로 돌아오는 경우가 있기 때문입니다.

출퇴근·업무 중 사고라면 — 산재가 먼저이고, 기준도 비슷합니다

퇴근길이나 배달 중 사고라면 건강보험이 아니라 산업재해보상보험이 먼저입니다. 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호는 업무로 생긴 부상으로 다른 법령에 따른 보험급여를 받게 되는 경우 건강보험 급여를 하지 않는다고 정합니다. 산재보험도 비슷한 제한을 둡니다. 산업재해보상보험법 제37조 제2항은 근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상·사망은 업무상 재해로 보지 않는다고 정하는데, 법원은 이 '범죄행위'도 사망 등의 직접 원인이 되는 경우로 좁게 봅니다.

대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두30072 판결은 업무차량을 몰다 중앙선을 침범해 트럭과 충돌해 숨진 근로자 사건에서, 중앙선 침범은 중대한 법규위반이라며 유족급여 부지급 처분을 유지한 서울고등법원 2021. 12. 10. 선고 2021누42070 판결을 파기했습니다. 중앙선 침범으로 일어났다는 사정만으로 업무상 재해가 아니라고 섣불리 단정하지 말고 사고 경위와 양상, 운전 능력을 종합하라는 것으로, 건강보험의 2020두41429 판결과 같은 구조입니다. 이 기준에 따라 2023구합75058 판결은 무면허로 오토바이를 몰고 퇴근하다 앞차를 추월한 뒤 가로등 없는 길에서 서행하던 화물차를 들이받아 숨진 근로자에 대해, 무면허는 운행 적법성의 흠결일 뿐 사고와 직결되지 않는다며 부지급 처분을 취소했고, 이 판결은 확정되었습니다. 서울행정법원 2005. 8. 23. 선고 2004구단10381 판결도 무면허 오토바이로 배달하다 다친 미성년 종업원의 요양불승인 처분을 취소했습니다.

그래서 출퇴근 중 사고로 건강보험 환수고지를 받았다면, 저는 환수를 다투는 것과 함께 산재 요양신청이 가능한지를 먼저 검토합니다. 산재로 인정되면 치료비 문제의 구조 자체가 바뀌기 때문입니다.

형사 절차와의 연동 — 기소유예·범칙금·조사 진술이 행정 사건의 증거가 됩니다

환수고지 사건은 거의 언제나 형사 절차와 함께 갑니다. 교통사고처리 특례법 위반 사건의 처분 결과와 수사기록이 공단 처분과 소송의 핵심 증거가 되기 때문입니다. 2019구합65382 사건에서 원고는 교통사고처리 특례법 위반(치상)으로 기소유예 처분을 받았는데, 검사는 피의사실은 인정되지만 의무보험으로 피해자에게 1인당 3,000만 원까지 보상이 가능하고 원고도 중상을 입었다는 정상을 참작했습니다. 원고는 기소유예를 받았다는 점을 중대한 과실이 아니라는 근거로 들었지만, 1심과 항소심은 기소유예보다 사고 경위 사진과 피해자 진술로 판단했습니다(이 1·2심 판단은 뒤에 대법원에서 파기되었습니다). 기소유예는 혐의가 인정된다는 처분이라는 점을 잊지 말아야 합니다.

반대로 형사 절차의 기록이 가입자에게 유리하게 쓰이기도 합니다. 2002두12175 사건에서 운전자는 안전운전의무 불이행으로 범칙금 통고처분을 받았을 뿐이었고, 법원은 이를 화물차 운전자의 과실과 경합한 일반 과실 사고로 보는 근거로 삼았습니다. 그래서 저는 경찰 조사 단계에서 사고 경위를 어떻게 진술하는지가 몇 달 뒤 공단 처분에 그대로 이어진다고 설명드립니다. "제가 신호를 못 봤다", "빨리 달렸다"는 진술은 조서에 남아 중대한 과실의 근거로 쓰일 수 있습니다. 사실을 부인하라는 뜻이 아니라, 기억나는 사실과 추측을 구분해 진술하고 블랙박스와 현장 자료로 확인되는 범위를 넓혀 두라는 뜻입니다.

징수 금액과 납부 — 무엇을 확인하고 어떻게 대비할까

금액을 다툴 때는 우선 고지 금액이 그 사고로 인한 진료의 공단부담금인지, 사고와 관계없는 진료가 섞이지 않았는지, 같은 기간이 두 처분에 겹쳐 잡히지 않았는지를 진료 내역과 맞춰 봅니다. 공단에 진료 내역과 금액 산정 근거를 요청해 회차별로 대조하면 처분이 여러 번 나온 사건일수록 확인할 거리가 생깁니다. 다만 급여제한 사유 자체가 인정되면 그 사고의 공단부담금은 원칙적으로 전부 환수 대상이므로, 금액 다툼만으로 큰 감액을 기대하기는 어렵다는 점도 솔직하게 말씀드립니다.

납부를 미루면 독촉과 체납처분으로 이어집니다. 국민건강보험법 제81조는 제57조에 따른 징수금을 내지 않으면 공단이 기한을 정해 독촉할 수 있고, 독촉 기한까지 내지 않으면 보건복지부장관의 승인을 받아 국세 체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다고 정합니다. 분할납부에 관해서는 주의가 필요합니다. 법 제82조의 분할납부는 '체납보험료'에 관한 규정이어서, 부당이득 징수금에 그대로 적용된다고 단정하기는 어렵습니다. 납부 방식과 분할 가능 여부는 고지서의 안내와 공단 담당 부서에 직접 확인하시고, 다툴 계획이라면 납부와 불복을 어떻게 병행할지 처분 직후에 정하는 것이 좋습니다.

고지서를 받은 날부터 — 이의신청, 심판청구, 취소소송의 타임라인

이 사건은 시한이 짧고 단계마다 낸 서면이 다음 단계의 증거가 됩니다. 순서대로 보면 다음과 같습니다.

  1. 사고 직후와 진료 단계 — 병원에서 사고 경위를 사실대로 말하고, 교통사고 사실확인원, 실황조사서, 블랙박스·CCTV, 기상 자료를 가능한 한 빨리 확보합니다. 영상은 보관 기간이 짧습니다.

  2. 처분 전 의견 제출 — 행정절차법 제21조는 의무를 부과하는 처분을 하기 전에 원인 사실과 법적 근거, 의견제출 기한을 미리 알리도록 하고 그 기한을 10일 이상으로 정하게 합니다. 공단에서 사전 안내나 경위 확인 요청이 오면 이 단계에서 사고 경위 자료를 서면으로 냅니다.

  3. 환수고지(처분) — 처분일, 근거 조문, 금액, 납부기한, 처분 회차를 기록합니다.

  4. 이의신청 — 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 안에 공단에 문서로 합니다. 정당한 사유로 기간을 지키지 못했음을 소명하면 예외가 있습니다(국민건강보험법 제87조 제3항).

  5. 심판청구 — 이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있고, 기간은 이의신청 규정을 준용합니다(제88조).

  6. 취소소송 — 공단 처분이나 이의신청·심판청구 결정에 불복하면 행정소송을 낼 수 있습니다(제90조). 행정심판을 거치지 않고 바로 낼 수 있고(행정소송법 제18조 제1항), 처분이 있음을 안 날부터 90일, 행정심판을 거쳤다면 재결서 정본을 송달받은 날부터 90일 안에 내야 합니다(제20조).

  7. 집행정지 — 소송을 내도 처분의 집행은 멈추지 않으며, 회복하기 어려운 손해를 예방할 긴급한 필요를 소명해야 집행정지를 받을 수 있습니다(행정소송법 제23조).

2020두41429 사건의 경과가 이 타임라인을 보여 줍니다. 2016. 9. 사고, 2017. 5. 2. 처분, 2017. 7. 20. 이의신청과 9. 22. 기각, 건강보험분쟁조정위원회 심판청구와 2019. 2. 18. 기각, 2019. 11. 14. 1심, 2020. 6. 3. 항소심, 2021. 2. 4. 대법원 파기환송까지 4년 넘게 걸렸습니다. 2024구합207250 사건은 이의신청이 기각된 뒤 소송으로 갔습니다. 제 견해로는 사고 경위 자료가 충분하면 이의신청 단계에서 자료를 갖춰 내는 것이 맞고, 상대 운전자 진술이나 사고 재현처럼 다툼이 큰 사건은 증인과 사실조회를 쓸 수 있는 소송을 염두에 두고 처음부터 증거를 모아야 합니다. 금전 처분은 회복하기 어려운 손해를 소명하기가 쉽지 않아 집행정지 실익이 크지 않다고 보지만, 납부 여력이 없어 체납처분이 임박한 경우라면 따로 검토할 가치가 있습니다.

이 경우는 다투는 실익이 크지 않습니다, 그리고 변호사가 필요한 구간

모든 환수고지에 변호사가 필요한 것은 아닙니다. 환수 금액이 수십만 원에서 100여만 원 수준이고, 대낮의 넓은 도로에서 다른 차들이 모두 멈춰 선 신호를 무시하고 달리다 난 사고처럼 영상과 진술이 운전자의 일방 과실을 분명히 보여 준다면, 소송 비용과 시간이 환수 금액을 넘을 수 있습니다. 이런 경우에는 금액 산정에 착오가 없는지만 확인하고 납부 방법을 정리하는 편이 낫습니다. 가해자에게서 치료비를 배상받은 뒤 같은 치료를 건강보험으로 처리해 제58조로 환수되는 사건도 대법원 2014두40340 판결 이후로는 다툴 여지가 좁습니다.

반면 다음은 설계가 필요한 구간입니다.

  • 무면허·음주·신호위반 사고로 공단부담금 수천만 원이 환수되고, 치료가 계속되어 처분이 반복될 사건

  • 혼자 넘어진 사고, 야간·악천후 사고처럼 사고 원인이 객관적 자료로 확정되지 않은 사건

  • 상대 차량이나 도로 관리상의 과실이 경합한 사건

  • 교통사고처리 특례법 위반 형사 사건이 진행 중이어서 진술과 처분 결과를 행정 사건과 맞춰야 하는 사건

  • 출퇴근·업무 중 사고로 산재 신청과 건강보험 환수 다툼을 함께 검토해야 하는 사건

  • 미성년 자녀의 사고로 부모에게 연대 환수가 고지된 사건

판결에 남은, 하면 안 되는 대응

  • 병원에서 사고 경위를 꾸며 말하는 것 — 2009노3734 사건은 급여제한 사유가 아니어서 무죄가 됐지만, 급여제한 사유가 있는 사고였다면 사기죄가 문제 될 수 있습니다.

  • "12대 중과실이니 어쩔 수 없다"며 기한을 넘기는 것 — 대법원 2020두41429 판결 이후 특례법 단서 사유만으로 급여제한이 정당화되지 않습니다. 90일이 지나면 다툴 기회 자체가 사라집니다.

  • 첫 처분만 다투고 뒤의 처분을 놓치는 것 — 치료가 이어지면 처분이 여러 번 나옵니다(2024구합79491). 처분마다 기간을 관리해야 합니다.

  • 블랙박스·CCTV를 확보하지 않는 것 — 취소된 판결은 원인을 확정할 자료가 없다는 점을 들었고, 처분을 유지한 1·2심(대법원에서 파기)은 사진과 진술이 구체적이라는 점을 근거로 삼았습니다.

  • 보험사 합의서의 치료비 항목을 확인하지 않는 것 — 배상받은 치료비 한도에서는 공단부담금 전부가 환수될 수 있습니다(2014두40340).

  • 출퇴근 사고인데 산재 신청을 검토하지 않는 것 — 산재로 인정되면 치료비 부담 구조가 달라집니다(2022두30072, 2023구합75058).

자주 묻는 질문

무면허 오토바이 사고 치료비를 건강보험공단이 환수한다는데 꼭 내야 하나요?

다툴 여지가 있습니다. 무면허운전이 범죄행위인 것은 맞지만, 급여제한은 그 범죄행위가 고의에 가까운 중대한 과실로서 사고의 전적인 원인이거나 주된 원인일 때만 정당합니다. 대전지방법원 2024구합207250 판결과 서울행정법원 2024구합79491 판결은 목격자나 영상 없이 혼자 넘어진 무면허 오토바이 사고에서 징수처분을 모두 취소했습니다. 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 이의신청이나 취소소송을 검토하십시오.

신호위반 사고도 건강보험 급여제한 대상인가요?

신호위반만으로 곧바로 대상이 되지는 않습니다. 대법원 2020두41429 판결은 교통사고처리 특례법의 신호위반 사유는 급여제한 사유와 입법 취지가 다르고, 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 신호를 위반할 수도 있다며 환수처분을 유지한 원심을 파기했습니다. 사고 경위와 양상, 운전 능력, 사고 방지 노력을 종합해 판단합니다.

음주운전 사고로 다쳤는데 건강보험 처리가 안 되나요?

음주운전이라는 사실만으로 자동으로 급여가 제한되는 것은 아니라고 봅니다. 다만 음주는 운전 능력 자체에 영향을 주기 때문에 무면허보다 사고 원인으로 연결되기 쉽고(산재 사건이지만 대법원 2013두27159 판결은 만취 운전을 사고의 주된 원인으로 본 원심을 수긍했습니다), 혈중알코올농도와 사고 경위, 상대방 과실, 도로 사정을 구체적으로 따져야 합니다. 공단이 급여제한과 함께 부당이득 징수를 통지했다면 처분서의 사유와 수사기록을 함께 검토해야 합니다.

건강보험 부당이득금 환수고지에 이의신청 기간은 언제까지인가요?

처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일 안에 공단에 문서로 해야 합니다(국민건강보험법 제87조 제3항). 이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있고(제88조), 이의신청 없이 처분이 있음을 안 날부터 90일 안에 바로 행정법원에 취소소송을 낼 수도 있습니다.

상대방 보험사에서 치료비를 받았는데 건강보험공단이 돈을 돌려달라고 합니다

국민건강보험법 제58조 제2항에 따라 이미 손해배상을 받은 한도에서는 공단이 급여를 하지 않으므로 환수 대상이 될 수 있습니다. 대법원 2014두40340 판결은 징수 범위가 제3자가 지급한 손해배상액을 한도로 실제 공단부담금이고, 가해자 과실비율 부분으로 줄어들지 않는다고 했습니다. 합의서에서 치료비와 향후치료비 항목이 어떻게 정리됐는지가 핵심입니다.

폭행을 당해서 다쳤는데 건강보험이 안 된다고 합니다

다른 사람의 범죄로 다친 경우는 급여제한 사유가 아닙니다. 서울행정법원 2008구합8826 판결은 집단 폭행을 당하며 방어하려고 상대를 때린 피해자에 대한 환수고지를 취소했고, 대법원 2010도1777 판결도 급여제한은 자기의 범죄행위가 전적인 원인이거나 주된 원인인 경우로 한정된다고 했습니다. 다만 병원에서 경위를 사실과 다르게 말해서는 안 됩니다.

미성년 자녀가 무면허 사고를 냈는데 부모에게 환수고지가 왔어요

부모에게 처분이 오는 경우가 있고, 그렇다면 부모가 직접 이의신청과 소송을 할 수 있습니다. 대전지방법원 2024구합207250 사건에서 공단은 민법 제755조와 제913조를 들어 아버지에게 연대 환수 처분을 했고, 법원은 사고가 무면허운전의 중대한 과실로 인한 것이라고 볼 수 없다며 처분을 모두 취소했습니다. 국민건강보험법 제57조 제4항은 같은 세대 가입자에게 연대 납부를 명할 수 있다고 정합니다.

퇴근길 오토바이 사고인데 건강보험 환수 대신 산재로 처리할 수 있나요?

출퇴근 재해에 해당하면 산재보험 요양신청이 가능하고, 업무상 재해로 다른 법령의 급여를 받게 되면 건강보험은 급여를 하지 않습니다(국민건강보험법 제53조 제1항 제4호). 산재에서도 범죄행위가 사고의 직접 원인인 경우만 제외되며, 서울행정법원 2023구합75058 판결은 무면허 퇴근길 사고를 업무상 재해로 인정했습니다. 두 절차를 함께 검토하는 것이 좋습니다.

이 글에서 인용한 판결과 법령

  • 대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 — 신호위반 오토바이 사고, 특례법 단서 사유만으로 급여제한 단정 불가, 경위·양상·운전 능력·사고 방지 노력 종합, 원심 파기환송

  • 서울행정법원 2019. 11. 14. 선고 2019구합65382 판결, 서울고등법원 2020. 6. 3. 선고 2019누65599 판결 — 위 사건의 1심·항소심, 50,924,280원 환수처분 유지(대법원에서 파기, 환송 후 결론 미확인)

  • 대전지방법원 2026. 4. 23. 선고 2024구합207250 판결 — 미성년 자녀 무면허 오토바이 단독사고, 부모 연대 환수 2,914만여 원·682만여 원 징수처분 취소(확정 여부 미확인)

  • 서울행정법원 2025. 4. 17. 선고 2024구합79491 판결 — 야간 산간도로 무면허 이륜차 사고, 세 차례 징수처분 모두 취소(확정 여부 미확인)

  • 대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 — 무등화 주차 화물차 추돌, 과실 경합, 중대한 과실 아님(원심 서울고등법원 2002누5773 판결)

  • 대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결, 서울중앙지방법원 2010. 1. 21. 선고 2009노3734 판결 — 타인 폭행으로 인한 상해 경위 거짓말과 건강보험 처리, 사기 무죄(1심 서울중앙지방법원 2009고단3132 판결)

  • 서울행정법원 2008. 7. 16. 선고 2008구합8826 판결 — 집단 폭행 피해자 환수고지 2,713,230원 취소, 확정

  • 대법원 2016. 12. 29. 선고 2014두40340 판결 — 제3자 배상 후 받은 보험급여의 징수 범위는 배상액 한도의 실제 공단부담금(원심 서울고등법원 2014. 7. 15. 선고 2014누40076 판결 일부 파기, 1심 서울행정법원 2013. 12. 6. 선고 2013구합10281 판결, 전제가 된 손해배상 판결 서울고등법원 2009나17587)

  • 대법원 2007. 6. 15. 선고 2005두7501 판결, 대법원 2011. 8. 18. 선고 2010두28373 판결, 대법원 2002. 9. 6. 선고 2002다38767 판결, 헌법재판소 2003. 10. 30. 선고 2000헌마801 결정 — 판결문에서 인용된 법리

  • 대법원 2022. 5. 26. 선고 2022두30072 판결 — 업무차량 중앙선 침범 사망, 산재 범죄행위는 직접 원인으로 한정, 원심 서울고등법원 2021. 12. 10. 선고 2021누42070 판결 파기(1심 서울행정법원 2020구합74641 판결)

  • 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결 — 출장 귀로 음주운전 사망, 음주가 주된 원인이라 업무상 재해 아님(지급결정 취소 적법)·이미 지급한 급여 징수처분은 신뢰보호로 위법이라는 원심 수긍, 산재 사건(원심 서울고등법원 2013. 12. 5. 선고 2013누21429 판결)

  • 서울행정법원 2024. 4. 19. 선고 2023구합75058 판결 — 무면허 퇴근길 오토바이 사고 사망, 유족급여 부지급 취소, 확정

  • 서울행정법원 2005. 8. 23. 선고 2004구단10381 판결 — 미성년 종업원 무면허 배달 오토바이 사고, 요양불승인 취소, 확정

  • 법령 — 국민건강보험법 제53조, 제57조, 제58조, 제81조, 제82조, 제87조, 제88조, 제90조(2026. 10. 8. 시행본. 2026. 11. 27.·2026. 12. 24. 시행 예정본도 제53조·제57조 문언 같음) / 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 / 산업재해보상보험법 제37조 제2항 / 행정절차법 제21조 / 행정소송법 제18조, 제20조, 제23조 / 민법 제755조, 제913조

법무법인 도모는 이 사건을 이렇게 진행합니다

첫 상담에서 확인하는 것

첫 상담에서는 지금 어느 단계인지와 남은 날짜부터 확인합니다. 공단에서 경위 확인 요청만 받은 상태인지, 환수고지를 받았는지, 이의신청 결정이나 심판청구 결정까지 받았는지에 따라 할 일이 다르기 때문입니다. 처분서가 여러 장이라면 처분일과 받은 날을 하나씩 적고, 이의신청의 90일과 180일, 소송의 90일을 달력에 표시합니다. 다음으로 처분서의 근거 조문을 봅니다. 제53조 제1항 제1호의 급여제한인지, 제58조의 가해자 배상을 이유로 한 환수인지에 따라 다툴 거리가 완전히 다릅니다. 이어서 사고 경위를 다시 세웁니다. 사고 시각과 날씨, 도로 형태와 조명, 상대 차량의 유무와 과실, 블랙박스와 CCTV, 목격자, 사고 직전 제동이나 회피 조작의 흔적, 무면허·음주·신호위반 가운데 무엇이 문제 되는지를 확인합니다. 의뢰인께는 환수고지서와 진료 내역, 교통사고 사실확인원과 실황조사서, 현장 사진과 영상, 경찰 조사 때의 진술 내용, 기소유예나 범칙금 통고 같은 형사 처분 결과, 보험사와의 합의서, 출퇴근 중 사고라면 근무 기록을 요청드립니다. 미성년 자녀의 사고라면 처분의 상대방이 누구로 되어 있는지도 함께 봅니다.

김강희 변호사의 대응 방식

김강희 변호사는 사건을 먼저 셋으로 나눕니다. 급여제한 사유 자체를 다툴 사건, 사유는 다투기 어렵지만 금액과 처분 범위를 바로잡을 사건, 그리고 산재나 가해자 배상 같은 다른 경로로 치료비 구조를 바꿀 사건입니다. 첫째 유형에서는 공단이 증명해야 할 '중대한 과실'과 '전적 또는 주된 원인'을 짚고, 외부 요인과 상대방 과실, 객관적 자료의 공백을 사고 재구성으로 보여 줍니다. 대법원 2020두41429 판결이 제시한 사고 경위와 양상, 운전 능력, 사고 방지 노력의 틀에 맞춰 자료를 배열하는 것이 핵심입니다. 둘째 유형에서는 진료 내역과 처분 회차를 대조해 사고와 무관한 진료나 중복 산정을 찾아냅니다. 셋째 유형에서는 출퇴근 재해 요건과 합의서의 치료비 항목을 검토해 산재 신청이나 상대방 보험사에 대한 청구를 병행합니다. 형사 사건이 함께 진행되면 경찰 조사의 진술과 행정 절차의 주장이 어긋나지 않도록 순서를 맞추고, 형사 처분 결과가 행정 사건에서 어떻게 쓰일지까지 따져 대응합니다.

함께할 때 결과가 달라지는 이유

치료비 환수 사건은 처분서가 짧고 금액이 커서 당황한 채 기한을 넘기기 쉽습니다. 그러나 판결을 보면 같은 무면허·신호위반 사고에서도 처분이 유지되기도 하고 통째로 취소되기도 했고, 차이를 만든 것은 사고 현장의 날씨와 시야, 상대방의 과실, 그리고 그 사실을 보여 주는 자료였습니다. 대법원까지 간 사건은 4년이 넘게 걸렸지만, 1심과 항소심에서 진 사건이 대법원에서 파기환송되었습니다. 법무법인 도모는 사고 기록을 먼저 검토한 뒤 급여제한 자체를 다툴 사건, 금액을 바로잡을 사건, 산재나 배상 청구로 방향을 바꿀 사건을 나누고, 지금으로서는 다투는 실익이 크지 않은 사건이라면 그 점도 솔직하게 말씀드립니다. 행정 절차와 형사 절차를 한 팀이 함께 보기 때문에, 경찰 조사에서 한 말이 공단 처분과 소송에서 불리하게 쓰이지 않도록 처음부터 순서를 설계해 드립니다.

법무법인 도모가 함께하겠습니다

건강보험 치료비 환수는 범죄행위가 있었다는 사실만으로 확정되지 않습니다. 그 범죄행위가 고의에 가까운 중대한 과실로서 사고의 전적인 원인이거나 주된 원인이었는지를 공단이 증명해야 하고, 사고 경위의 사실 하나하나가 그 판단을 바꿉니다.

환수고지서나 이의신청 기각 결정을 받으셨다면 90일의 기한이 지나기 전에 법무법인 도모로 문의해 주십시오. 처분서와 사고 기록을 함께 검토해 지금 단계에서 할 수 있는 일과 순서를 정리해 드리겠습니다.

수원·경기 남부에서 상담이 필요하시다면

법무법인 도모는 수원 광교에 사무소를 둔 로펌입니다. 수원지방법원·수원지방검찰청과 가까운 광교중앙로에 자리하고 있으며, 수원·용인·화성·성남·오산·평택 등 경기 남부 전역의 교통사고·음주운전 사건을 맡고 있습니다. 대표변호사를 포함한 8인의 변호사가 사건을 직접 담당합니다.

수원남부·수원중부·수원서부·용인·화성 등 경기 남부 경찰서에서 출석 요구를 받으셨거나 수원지방검찰청 사건으로 진행 중이시라면 초기 대응이 결과를 가릅니다. 자료를 정리해 오시면 첫 상담에서 사건의 방향과 다음 단계를 함께 짚어 드립니다. 수원 법무법인 도모로 문의해 주시기 바랍니다.